单位名称

XX公司

单位编号

XX

联系电话

XX

申请退费情形（适用项打“√”）

□缴费年限错认。参保职工办理退休手续并补缴不足年限后，经重新认定医疗保险缴费年限，存在多缴纳医疗保险费。

□误进款。征缴过程中出现的错票、职工医保征缴计划调整、参保单位或个人误进款（多缴款）及其他误进款。

□停保未成功。因经办机构失误、系统故障等原因造成职工医保办理停保未成功多缴医保费，期间未享受相关待遇。

☑手续滞后。办理职工退休、死亡手续滞后造成多缴医保费。

□信息错误。因姓名、身份证号码、银行卡号等信息录入错误导致的误入账或误扣费，期间未享受相关待遇。

情

况

说

明

例：张三于2023年1月退休，因2023年3月才办理医保视同缴费年限认定手续，造成2023年2月至2023年3月多缴医保费，现申请退费。

参保单位经办人：XX（签字参保单位负责人：XX（签字）（加盖公章）

XX年XX月XX日

经

办

机

构

意

见

经办人：部门负责人：分管负责人：

年月日