沙坪坝区异地就医手工报销受理单
来源：重庆市沙坪坝区医疗保障局
日期：2022-07-29
| 沙坪坝区异地就医手工报销受理单 | ||||||
| 姓 名 | 张三 | 身份证号码 | 50010219900101XXXX | |||
| 就诊疾病 | 高血压 | 联系电话 | 1321234XXXX | |||
| 就诊医院 | 北京市XXXXX医院 | 医院级别 | 三级甲等 | |||
| 发票金额 | 1234 | 发票数 | 5 | |||
| 参保类型 | 职工医保þ单位 □个人 | 居民医保 □居民一档 □居民二档 □大学生 | ||||
| 报销类型 | □普通住院þ特病门诊□普通门诊□门（急）诊 | |||||
| 支付方式 | þ单位 □个人 | 单位名称 | XXXXXX（支付方式勾选“个人”则不填此项） | |||
| 开户银行 （含支行名称） |
XXX银行XXX支行 | 持卡人姓名 （账户名称） |
XXX | |||
| 银行账号 | XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX | |||||
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交件人（或 代办人）签字：XXX 经办人签字： 年 月 日 | ||||||
| 备注：1. 报销类型中特病门诊、普通门诊限长期异地； 2.门（急）诊限职工医保 | ||||||
