基本医疗保险异地就医备案个人承诺书
来源：重庆市沙坪坝区医疗保障局
日期：2022-06-30
| 基本医疗保险异地就医备案个人承诺书 | ||||||
| 姓 名 | 张三 | 性 别 | 男 | 身份证号 | 5XXXXXXXXXXXXXXXXX | |
| 参保地 | 重庆市XX区 | 就医地 | 北京市XX区 | 联系电话 | 1XXXXXXXXXX | |
| 人员类别 | □ 异地安置退休人员 | |||||
| þ 异地长期居住人员 | ||||||
| □ 常驻异地工作人员 | ||||||
| 人员类别说明： | ||||||
| （一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员； | ||||||
| （二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合参保地规定的人员； | ||||||
| （三）常驻异地工作人员：指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。 | ||||||
| 需承诺的事项： | ||||||
| 本人办理异地安置、异地长期居住或常驻异地工作的备案业务，已阅读并同意 | ||||||
| 参保地规定的告知事项。因个人原因，无法提供上述证明材料，本人保证符合此项 | ||||||
| 业务办理条件，所述信息真实、准确、完整、有效，由此产生的一切法律责任均由 | ||||||
| 本人承担。 | ||||||
| 请将括号内的内容誊抄到以下横线处（本人承诺已阅知并同意参保地规定的承 | ||||||
| 诺事项，提供情况属实，愿接受信息共享查询核验，承担相关责任。） | ||||||
| 本人承诺已阅知并同意参保地规定的承诺事项，提供情况属实，愿接受信 | ||||||
| 息共享查询核验，承担相关责任。(需手写) | ||||||
| _________________________________________________________________________ | ||||||
| 备案人本人（或被委托人）签字: XXX | ||||||
| 20XX 年 XX 月 XX 日 | ||||||
| 说明 | 本表由备案人填写，由医保经办部门存档，两年内不得销毁。 | |||||
