民政局：

经我单位研究决定，设置一所养老机构，该养老机构备案信息如下：

1. 名称：

2. 地址：

3. 法人登记机关：

4. 法人登记号码：

5. 法定代表人（主要负责人）：

6. 居民身份号码：  

7. 服务范围：

8. 养老床位数量：

9. 服务设施面积：建筑面积：

10. 联系人：联系方式：

11. 服务场所的产权证明或者房屋租赁合同（复印件）

12. 消防验收合格意见或备案资料（复印件）

13. 环评报告或备案资料（复印件）

请予以备案。

备案单位：        （章）
年   月   日