2023年，沙坪坝区医疗保障局法治政府建设工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻习近平法治思想，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中全会精神，深入学习贯彻习近平法治思想，认真落实市第六次党代会、市委六届二次全会和区委十三届二次全会各项部署，在区委、区政府的坚强领导下，以巩固深化全国法治政府建设示范区成果为目标，坚持稳进增效、除险清患、改革求变、惠民有感的工作导向，努力推动法治政府建设迈上新台阶，强化组织保障、提升依法行政能力水平、坚持科学民主决策，为加快本区医疗保障法治建设提供了坚强有力的法治保障。现将工作情况报告如下：

一、2023年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）深入学习贯彻党的二十大精神，引领和推动法治政府建设全面突破，推进数智赋能法治化改革

按照党的二十大关于法治政府建设的部署要求，严格贯彻落实法治政府建设目标体系，着力将党的二十大精神落实到医疗保障的各项工作中，推进医保法治进程，推进数智赋能法治化改革。近年来，市医保局按照国家统一部署，大力推进医保信息化建设，将医保信息化建设和数字化转型作为保民生、促改革、强监管、优服务的重要支撑。我局日常业务工作中也通过强化数据监测常态化，利用应用医保信息系统、大数据等技术，定期对定点医药机构的结算数据进行筛查甄别、精准核查，确保及时发现问题，助力医保服务提质增效，让数智赋能医保服务。

（二）压实责任，完善监管制度

沙坪坝区医保基金监管工作按照党中央、国务院关于医疗保障工作的决策部署，紧紧围绕习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神，全面贯彻国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号），落实《医疗保障基金使用监督管理条例》（中华人民共和国国务院令第735号）。在区委、区政府坚强领导下，着力突出政府主导，强化机构自治，引导行业自律，形成社会监督，逐步建立起综合监管机制。

通过宽严相济的监管方式，创建“1234”工作法，锻造既有力度又有温度的医保基金监管利剑。2023年共开展行政检查29次，行政立案15起，完成行政处罚5起，行政罚款3.93万元，相关案件移交公安、市场监管等部门7件。以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保、套保和挪用贪占医保基金的违法行为，坚决守住医保基金安全底线，实现好、维护好、发展好最广大人民的根本利益。

一是用好“一个自查”。定点医药机构是基金使用的“前沿阵地”，沙坪坝区医保局充分发挥其主观能动性，每年至少开展一次全面自查自纠行动，督促落实到位，打通基金监管的“最后一公里”。

二是做到“二个必查”。对举报投诉必查、数据异常必查。沙坪坝区医保局畅通渠道，主动公布举报投诉电话，对群众反映的问题逐一核查，对反复被举报的机构纳入年度监管重点。强化数据监测常态化，利用应用医保信息系统、大数据等技术，定期对定点医药机构的结算数据进行筛查甄别、精准核查，确保及时发现问题。

三是坚持“三个全覆盖”。每年对定点医药机构实施夜间突击检查全覆盖、日间常规巡查全覆盖、专项检查全覆盖，深入了解定点医药机构医保管理及政策执行情况，发现违法违规苗头、立即纠正处理。

四是争取“四个补充”。积极采取第三方审计、临床专家、社会监督员、多部门综合监管。积极引入第三方机构参与基金监管，采取全面审计与专项审计相结合的方式，提高监管的精准性；组建临床专家库，对认定困难的专业问题开展评审，提高监管的权威性；聘请社会监督员，动员社会力量与行政监管形成合力，提高监管的广泛性；建立健全综合监管机制，充分发挥卫健、市场监管、审计、公安等部门对定点医药机构的联合监管、联合惩戒作用，提高监管的实效性。开展多部门联合执法。对医保基金的监管力度加强，严格审核各项医保费用的支出和使用情况，确保基金的安全和合理使用。同时加强对医疗服务质量的监管，保障患者的合法权益，开展多部门联合专项整治行动6次。

（三）责任担当，加强队伍建设

一是通过市、区级层级培训等多种方式注重培养一支高素质、专业化的医保监管干部队伍，提高其专业素养和服务水平，同时加强对干部队伍的思想引导和教育，增强责任感和使命感。

二是加强定点医药机构业务培训，采取集中培训、上门指导等方式，走访定点医药机构84家。

（四）创新方式，加快信息建设

创新医保基金智能化监管方法手段，实施大数据实时动态智能监控，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制。分别于2023年6月20日、2023年8月10日在全区范围内组织所有定点医药机构，开展两次智能监管子系统功能线上（300余家）、线下（75家）分类培训。截至2023年12月31日，全区定点医药机构事前调用率、事中调用率等指标均达到市级要求，在全市医保监管工作会上得到肯定。

（五）扩大法治宣传覆盖面，加强行业自律

一是结合“全国医保集中宣传月”、“宪法宣传周”等主题宣传活动，以此为契机，开展医保政策及打击欺诈骗保集中宣传活动，走进群众，贴近群众，联合定点医疗机构，采取现场解读政策法规宣讲、受理举报投诉、发放宣传资料、海报约5000余份，播放宣传视频等方式，重点宣传《中华人民共和国宪法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等，营造良好法治宣传氛围；二是在2023年医保基金监管“安全规范年”短视频大赛中，共参赛7个作品，其中区医保局拍摄的微电影《歧路》获得全市二等奖，同时我局获得优秀组织奖；三是组织全区930家定点医药机构签订《医保信用承诺书》，积极引导定点医药机构落实好管理责任，强化医保基金安全风险防范意识，加强行业自律，促进医保基金合理使用。

二、2023年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

我局把法治工作作为全局工作的重中之重，落实法治建设主体责任，成立了法治政府建设工作领导小组，由主要领导任组长、分管领导任副组长，各科室负责人为成员，并聘请了常年法律顾问。按照“谁主管谁负责”的原则，明确领导小组及其成员工作职责，主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，为工作落实提供了组织保障。将学习宪法法律、习近平法治思想列入局党组理论学习中心组学习和党组会学习，自觉接受各类监督，紧紧围绕医保工作重点环节建章立制，健全依法行政、依法决策机制，加强制度建设，规范政务公开行为，健全信息发布制度，确保我局信息发布规范、科学、准确，不断提高政务公开工作水平。2023年我局没有行政诉讼、行政复议案件。

三、2023年推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）推动基金综合监管机制高效运转做得不够

医保基金监管涉及卫生健康、市场监管、公安等多个部门，近几年，市级层面陆续出台了案件移交和协同监管办法。我局也牵头与区卫健委、区公安分局、区市场监管局联合印发了《沙坪坝区医疗保障基金综合监管工作制度》，初步建立了我区医保领域综合监管机制，开展了联合检查、召开联席会议、复杂案件研判等，综合监管机制已初步运行，但因部门间工作机制差异造成联合监管机制还未能实现高效运转。

（二）行政执法力量薄弱，专业性不够，执法能力与执法监管任务不相匹配

我局监管岗位现有执法人员6人，辖区内定点医药机构1000余家，而医保违规违法及欺诈骗保行为“点多面广链条长、行为隐秘监管难”，现有执法队伍不能完全适配繁重的医保基金监管任务。

四、2024年推进法治政府建设的工作思路目标举措

（一）提高行政执法人员的职业素养

加强法治培训和业务培训力度，加强全员对《医疗保障基金使用监督管理条例》、条例释义、行政裁量基准、社会信用管理等政策规章、规范性文件的学习，规范执法权限、文书、流程、处罚标准。提升干部队伍运用法治思维和法治方式能力，营造浓厚法治氛围。

（二）完善医保基金综合监管

继续开展为期三年的打击欺诈骗保专项治理和医保基金监管领域廉洁文化建设行动。开展医保基金监管综合评价。压实定点医疗机构基金使用主体责任和各级医保部门监管主体责任，实现日常监管与重点监管相结合，以零容忍态度严厉打击欺诈骗保行为。完善医保基金综合监管模式，加强社会监督，全面推进严格规范公正文明执法。按照国家、市医保局的统一部署，与卫计委、公安、审计、纪检监察、市场监管等多部门建立联席会议制度，通过公安、医保数据共享发现欺诈骗保疑点，在开展联合执法、案件移送、联合惩戒方面加强协作，推进协同联查，形成优势整合。

（三）智能监管持续推进

持续推动智慧医保综合监管子系统落地引用，加强提醒功能上线率及全量数据上传功能上线率。在定点住院医疗机构推行的基础上，进一步落实诊所、药房的全量数据上传。通过督促并监管全量数据上传，丰富智能审核所需判定依据的同时，又能方便经办机构进行费用审核，同时有效解决医院违规问题申诉需携带大量纸质件资料反复跑等各方面问题。

（四）做好安全稳定工作

医保工作政治性、政策性强，社会关注度高，涉及群众切身利益。所以必须加强重视，避免基金监管领域出现重大舆情或突发事件，从而造成不良影响。坚决做到守土有责、守土负责、守土尽责，统筹发展和安全，增强风险意识，坚持底线思维，及时关注并回应群众关切，确保医保基金安全可持续，维护社会大局稳定。