2022年，沙坪坝区医疗保障局法治政府建设工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习宣传贯彻习近平法治思想，深化落实习近平总书记对重庆提出的营造良好政治生态，坚持“两点”定位、“两地”“两高”目标，发挥“三个作用”和推动成渝地区双城经济圈建设等重要指示要求，在区委、区政府的坚强领导下，以创建全国法治政府建设示范区为抓手，坚决完成中央依法治国办督察反馈意见整改落实任务，努力推动法治政府建设迈上新台阶，强化组织保障、提升依法行政能力水平、坚持科学民主决策、加大医疗保障法治宣传力度，为加快本区医疗保障法治建设提供了坚强有力的法治保障。现将工作情况报告如下：

一、2022年推进法治政府建设的主要举措和成效

（一）加强习近平法治思想学习，推进党的二十大精神领会贯彻

坚持以习近平法治思想为指导，我局召开专题学习会，主要领导以党课方式进行《二十大报告速览》等宣讲学习。邀请沙坪坝区深学笃用习近平法治思想宣讲团成员到我局作宣讲报告，全局干部职工均参加。习近平法治思想蕴含着深邃的政理、法理、学理，彰显出党领导法治的政治定力、以人民为中心的根本立场、奉法强国的坚定信念、求真务实的实践理性、统筹全局的系统观念、精准练达的辩证方法、尊法据理的法治思维、守正创新的理论品格，是新时代推进全面依法治国的根本遵循和行动指南。

（二）明确监管责任，健全监管制度

改进行政执法方式，将以人为本、文明执法贯穿行政检查全过程，做到惩处和教育结合。在执法过程中，认真听取相对人的陈述申辩意见，切实维护其合法权益，从而更好地实现公正执法和执法效果的统一。2022年我局按照全市基金监管总体工作部署，制定我区《2022年度医保基金监管工作要点》，着力强化机构自治，引导行业自律，营造监管氛围，形成社会监督，逐步建立起综合监管体系，积极创新医保基金监管方式，提升医保基金监管效能。

明确责任分工，压实监管责任，以涉及统筹基金支付的住院医疗机构为重点，建立并完善“1+2+3”常态化多形式检查制度，即1次自查：充分发挥机构的主观能动性，每年至少开展1次机构自查行动；2个必查：举报投诉必查、数据异常必查；3个全覆盖：夜间突击检查全覆盖、日间巡查全覆盖、专项检查全覆盖。

（三）优化第三方服务，延长监管“手臂”

积极引入商业保险机构、会计师事务所等第三方力量参与监管，探索建立医疗保障基金第三方监管服务机制，强化考核评价机制，提升监管的专业性、精准性、效益性。通过购买服务方式委托会计师事务所，对22家医疗机构及8家国谈药定点药店医保基金使用情况开展专项审计，重点聚焦“三假”“三乱”等违法违规行为。强化行政执法监督，充分发挥社会监督员参与监督的作用，实施定点医药机构监督检查全覆盖，提升行政执法监督效能。2022年依托第三方力量参与现场检查202次，追回医保基金103.75万元。

（四）深化部门联动，加强综合监管

主动加强与相关部门的沟通协调，完善医保部门主导、多部门参与的监管联动机制，健全信息共享、协同执法、联防联动、行刑衔接等工作机制，推进综合监管结果协同运用。建立涵盖医保、公安、卫生健康、市场监管等部门的医保基金综合监管工作制度，成立综合监管工作小组，建立并逐步完善综合监管机制，开展多部门联合执法，加强线索移送、案件移交、结果通报，促进联合惩戒，保持打击欺诈骗保的高压态势。2022年开展多部门联合专项整治行动2次，重大案件协调会3次，相关案件移交公安、市场监管等相关部门11件，受理7件。落实市局交办案件5起。

（五）优化宣传措施，促进行业自律

利用线上线下相结合的方式深化政策宣传，积极开展医保政策“四进”，即进机关、进社区、进企业、进高校，以多种方式开展医保政策及打击欺诈骗保集中宣传活动。印制口袋读本，医保政策随身带。归集整理高频事项，编印《医保便民服务单》、《医保业务宣传册》等口袋书4万余本，发至机关、大型企业等1350余家单位。营造宣传氛围，医保政策随时在。制作医保业务“掌上办”及“就近办”等宣传海报、展架、特病宣传资料等3.7万余份，发放至22个镇街及定点机构。制作老百姓关注最多的参保、异地就医系列小视频，在医保服务大厅、服务站点、居民社区等公共区域滚动播放，同时通过160余个社区微信工作群将小视频推送到群众手中。

加强定点医药机构业务培训，采取集中培训、上门指导等方式，走访定点医药机构84家；组织全区930家定点医药机构签订《医保信用承诺书》，积极引导定点医药机构落实好管理责任，强化医保基金安全风险防范意识，加强行业自律，促进医保基金合理使用。全面落实《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则（试行）》，畅通投诉举报渠道，提高群众参与医保监管的积极性。2022年受理举报投诉19起。

（六）强化行政执法人员培训

组织执法人员及其他干部职工共计22人参加行政执法资格认证学习及考试，统一持证执法，保证业务能力和水平；定期开展行政执法相关法律和业务培训全年共计160人次，不断提高执法队伍素质；梳理廉政风险点，完善廉政风险防控措施，强化对重点岗位、关键环节的监督，切实健全行政执法队伍内控管理机制。

以每年4月的全国医保基金监管集中宣传月为契机，开展普法宣传活动，采取现场培训、发放宣传资料、播放视频课程等方式，送法“进医院、进药店、进社区”，全方位集中宣传医保政策；每次现场检查结束后，将检查结果及整改建议及时传达给医药机构，促进其及时改正；针对两定机构因内部制度缺失或疏于管理导致的违法违规行为，或者在执法检查中发现的突出问题，采取集中或个别约谈方式，对其宣传法律法规、指出存在问题，督促和帮助其完善制度、整改问题、迅速纠正违法行为。

（七）开展规范性文件清理

按照要求及时清理并严格按照流程废止了已经失效的规范性文件。

二、2022年党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，加强法治政府建设的有关情况

我局把法治工作作为全局工作的重中之重，成立了法治政府建设工作领导小组，由主要领导任组长、分管领导任副组长，各科室负责人为成员，并聘请了常年法律顾问。按照“谁主管谁负责”的原则，明确领导小组及其成员工作职责，主要负责人履行推进法治建设第一责任人职责，为工作落实提供了组织保障。全面落实权责清单、负面清单制度，积极配合市局做好清单的动态调整工作。自觉接受各类监督，紧紧围绕医保工作重点环节建章立制，健全依法行政、依法决策机制，加强制度建设，规范政务公开行为，健全信息发布制度，确保我局信息发布规范、科学、准确，不断提高政务公开工作水平。2022年我局没有行政复议案件。行政诉讼案件2件，我局负责人均出庭应诉，其中1件已判决，1件一审已开庭还未判决，无败诉案件。

三、2022年推进法治政府建设存在的不足和原因

（一）医保监管法律法规尚未形成完整体系

《医疗保障基金使用监督管理条例》（国令第735号）已正式实施，《重庆市医疗保障基金监督管理办法》也正式颁布实施。医保的行政执法边界有待进一步厘清，行政监管与协议管理的衔接有待进一步深化。目前《医疗保障法》尚在全国人大立法计划中，与《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称“《条例》”）配套的实施办法或细则尚未出台，仅有一部行政法规难以适应医疗保障基金监管的需要。

（二）队伍专业化素质有待进一步提升

根据国家基金使用监管体系建设目标要求，需依法设置专门的医保基金监管检查执法机构，急需培养一支既精通业务、又精通法律的综合性行政执法队伍，但目前行政管理和法律监管人才储备明显不足，医保基金监管力量与庞大的基金规模和业务量不相适应。

（三）综合监管机制有待进一步完善

综合监管机制虽已初步形成，但各部门综合监管衔接不够顺畅，多部门的信息互通、联合监管、联合惩戒还未能有效运转。部门间存在信息壁垒、对接不畅等问题，多部门大数据共享机制有待进一步完善。

（四）信息化建设发展还在进程中

2021年9月，全市上线了国家医保信息平台医保智能监控子系统，完善并推进了医保智能监控知识库和规则库规范化建设，智能监控系统中疑点数据分析、数据提取、实时预警等功能虽已初步运行，但实际操作中，疑点数据仍需要人工分析和筛选，且存在预警警示功能弱、异地就医智能监控缺位等问题，实时监管尚未实现。

四、2023年推进法治政府建设的工作思路目标举措

（一）依法强化对医保基金的监管

落实习近平总书记对基金监管工作的重要指示批示精神，宣传贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》及《重庆市医疗保障基金监督管理办法》，依法实施监督检查，明确行政处罚程序。完善医保基金综合监管机制，不断探索行政执法与刑事司法及纪检监察衔接机制，有效打击欺诈骗保行为，遏制医保领域违法犯罪活动，维护医保基金安全。

（二）提高行政执法人员的职业素养

重视加强行政执法人员的教育培训，不断健全完善教育培训长效机制，大力提高行政执法队伍的能力和水平。切实加强行政机关纪律作风建设，大力强化行政执法人员的为民意识，培养群众观念，改进工作方法，引导执法人员树立“严格执法、热情服务”的观念，努力打造良好的执法环境。

（三）健全医疗保障信用管理体系

建立健全医保定点医药机构信用评价体系，完善考核办法，以相关案件处理结果为依据，将性质恶劣、情节严重、社会危害大的医疗保障违法失信行为的责任主体纳入严重失信主体名单并予以曝光，开展失信联合惩戒。加快建成智慧医保综合监管子系统，进一步完善知识库、规则库及系统功能。形成事前提醒、事中预警、事后审核的监管模式，提升智能监管实效。