重庆市职工基本医疗保险个人账户一次性支取确认表
来源：重庆市沙坪坝区医疗保障局
日期：2024-02-28
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重庆市职工基本医疗保险个人账户一次性支取确认表 | |||||
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参保人基本情况 | |||||
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参保人姓名 |
张三 |
身份证号 |
XX | ||
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支取原因 |
☑死亡□出国（境）定居□主动放弃 | ||||
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支取方式 |
☑返还□并入统筹 | ||||
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单位名称 |
XX公司 | ||||
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开户银行名称 |
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银行开户户名 |
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银行账号 |
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申请人基本情况 | |||||
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申请人姓名 |
张四 |
身份证号 |
XXXXX | ||
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申请人与参保人关系 |
父女 | ||||
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开户银行名称 |
中国工商银行股份有限公司重庆市沙坪坝支行 | ||||
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银行开户户名 |
张四 | ||||
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银行账号 |
XXX（只能是储蓄卡，不能是信用卡） | ||||
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申请人（非本人办理支取的）承诺：经与相关继承人协商一致，由申请人办理个人账户一次性支取业务，有关款项汇入上述银行账户，分配事宜自行解决。申请人已知晓并理解相关规定，并自愿承担由此产生的法律责任。
抄写下划线部分申请人（签字）： | |||||
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申请人签字：
年月日 |
医保经办机构（公章）：
经办人：复核人：
年月日 | ||||
