重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表
来源：重庆市沙坪坝区医疗保障局
日期：2023-04-27
| 重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表 | |||||||
| 姓名 | 张三 | 性别 | 男 | 年龄 | 35 | 照 片 | |
| 身份证号码 | 50010219900101**** | 联系电话 | 1391234**** | ||||
| 申报特殊疾病病种 | XXXXXXX | ||||||
| 特病定点医院 | XXXXX医院 | ||||||
| 参保人员类型 | þ职工医保单位参保 | ||||||
| □职工医保个人参保一档 | |||||||
| □职工医保个人参保二档 | |||||||
| 申报人（或家属）签字：XXX医保事务中心经办人签字： | |||||||
| 年月日 | |||||||
