重庆市沙坪坝区医保病人外伤登记表
来源：重庆市沙坪坝区医疗保障局
日期：2023-02-27
| 重庆市沙坪坝区医保病人外伤登记表 | |||||
| 姓 名 | 张三 | 性 别 | 男 | 年 龄 | 35 |
| 身份证号码 | 50010219900101**** | ||||
| 医保类别 | 职工医保（ √） 居民医保（ ） | 联系电话 | 1391234**** | ||
| 诊治医院 | XXXX医院 | 出院诊断 | XXXXX | ||
| 受伤时间：20XX年XX月XX日XX时 | |||||
| 受伤地点：XX省XX市XX区（县）XX街道XX号(具体地点） | |||||
| 受伤部位：_____XXXXX_________________ | |||||
| 受伤原因及经过： | |||||
| XXXX…… | |||||
| 请将括号内的内容誊抄到以下横线处（本人承诺以上情况属实，并自愿承担相应责任和后果） | |||||
| 本人承诺以上情况属实，并自愿承担相应责任和后果 （需手写） | |||||
| 本人（或受托人代签）签字：XXX | |||||
| 受托人与本人关系：父母/亲戚（非本人办理时填写） | |||||
| 20XX年XX月XX日 | |||||
| 备注：补充证明材料请粘贴在背面 | |||||
