提升医保监管效能,完善综合监管体系
来源:重庆市沙坪坝区医疗保障局 日期:2022-01-20

2019年以来,沙坪坝区医保局着力突出政府主导,强化机构自治,引导行业自律,形成社会监督,逐步建立起综合监管体系。先后检查定点医药机构3047余家次,审核病历4万余份,追回基金1919.83万元,处违约金1604.94万元,解除协议119家,暂停网络结算123,监管力度与医保局成立前相比显著加大。

(一)建立健全监督检查制度

以涉及统筹基金支付的住院医疗机构为重点,建立并完善日常巡查、夜间突击检查、专项检查等相结合的常态化多形式检查制度。两年来,配合市级飞行检查3次,区县片区交叉检查3,开展医院集中自查8次,医保日巡夜查7。开展专项行动打击欺诈骗保、治理个人账户、整治“三假”“三乱”,共涉及医药机构2009家次。

(二)积极引入第三方力量参与医保基金监管

一是针对欺诈骗保行为特点,聘请信息技术服务机构,对47家医院3年半的医保上传数据进行大数据筛查,发现疑点问题。二是聘请会计师事务所开展内部审计。以业务端为入口,重点审计业务支出的合理性、合规性,梳理基金支付风险点,审计内部控制制度以及执行情况。三是聘请临床专家开展疑点病历审核。主要审核超限诊疗、降低入院指征、过度医疗等行为,共审核疑点病历3万余份。

(三)多部门综合监管机制初步建立

完善部门间信息共享机制,针对6家定点医药机构注销许可证后仍有医保资金拨付情况,共追回医保基金35.58万元目前已与区卫生健康委建立医药机构注销信息共享机制,每月进行数据共享,我局及时对已注销医药机构依法解除医保协议。今年与区公安分局、区卫生健康委、区市场监管局建立综合监管工作制度,成立综合监管工作小组,明确责任分工,形成联席会议、综合监管、信息共享、监管结果协调运用等工作机制,截至目前,我局共向区公安分局移交涉嫌欺诈骗保犯罪案件6件,区公安分局受理2件。

(四)建立完善社会监督制度

制定《沙坪坝区医疗保障基金社会监督员工作制度》,建立社会监督员队伍。通过区政府门户网站分批对136家次定点医药机构违规违法典型案例进行了通报。邀请人大、政协等参与定点机构申报评估。贯彻落实《重庆市欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则(试行)》,畅通投诉举报渠道,进一步规范工作流程,2年来,受理举报46起,查实违规违约费用109.84万元,处违约金243. 53万元。完成所有定点医药机构信息及医保医师、药师、护士信息采集,为机构与医师信用评价制度和积分管理制度的建立打下基础。

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