沙医保发〔2020〕20号

局各筹备组，辖区各定点医药机构：

根据市医疗保障局《关于做好2020年全市医疗保障基金监管工作的通知》（渝医保发〔2020〕30号）文件精神，现将我区2020年医疗保障基金监管工作要求通知如下：

一、持续发力，保持和巩固打击欺诈骗保高压态势

整合各方资源，集中专门力量，通过行政监管与协议管理、日常监督与专项治理、智能监控与现场抽查、举报投诉核查与奖励等方式，对经办机构和定点医药机构全面排查，不留死角，坚决打击各类违法违规行为。

二、以专项治理为重点，确保监督检查全覆盖

按照全市统一部署，以医保经办机构和定点医疗机构为重点，实现全覆盖式监督检查。

开展经办机构专项治理。按照经办管理服务相关制度，重点治理内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

开展定点医疗机构专项治理。重点针对医疗机构挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为，开展专项治理。

专项治理分四个阶段。第一阶段，制定方案，5月15日前完成。确定我区两个专项治理具体工作要求。第二阶段，自查自纠，6月30日前完成（数据起止时间见专项方案）。医保经办机构和定点医疗机构分别对照专项治理要求开展自查自纠和整改落实。自查结束后，列明自查问题和整改落实情况，形成自查报告，按规定时间（见专项方案）分别上报。第三阶段，定点医疗机构专项治理，10月底前完成。区医保局对本辖区内定点医疗机构上传系统数据进行分析比对，筛查疑似数据，通过查看病历、医嘱、检验检查单和手术记录等资料及询问医生、走访病人、举报投诉处理、日查夜巡、组织专家核查、多部门联合检查等方式，结合医疗机构自查情况开展区内专项治理。第四阶段，迎接上级抽查复查，11月底前完成。国家局、市局实行飞行检查，将通过明察暗访、区县交叉检查、飞行检查等方式，通过购买第三方服务或邀请公安、财政、审计、卫生健康、市场监管等部门共同参与，对医保经办机构和定点医疗机构抽查复查，区医保局和机构做好相关配合工作。

三、健全机制，规范监督管理行为

将2020年作为医保基金监管规范年，加快建立健全基金监管执法制度、流程规范和相关标准，规范行政执法和协议管理，促进医疗服务和经办服务规范化。在市局统一部署下，推进基金监管体系建设,建立健全行政执法公示制度、基金监管执法全过程记录制度、基金监管重大执法决定法制审核制度，建立“双随机、一公开”监管机制，健全联合监管机制，建立第三方监管制度。

四、强化宣传，动员社会齐抓共管

（一）开展集中宣传。将每年4月定为医保基金监管集中宣传月，推动打击欺诈骗保宣传工作常态化、长效化。结合当前疫情防控形势，围绕“打击欺诈骗保、维护基金安全”宣传主题，通过现场集中宣传、各定点医药机构持续宣传、印制发放“举报有奖举报宣传卡”等多种形式，引导公众正确认知和主动参与基金监管工作，并于5月15日前将集中宣传月活动汇总上报市局。

（二）主动公开曝光。依托政府门户网站和新闻中心等渠道开辟曝光平台，及时公开公示重大案情信息，加大典型案件曝光力度，形成有效震慑。

（三）加强社会监督。畅通群众监督渠道，公布投诉举报电话。健全完善举报奖励工作机制，规范举报线索督办和反馈流程，继续落实奖励措施，简化奖励程序，对符合条件的举报人员实行“快奖”、“重奖”，强化举报奖励激励作用。探索建立“吹哨人”制度，对举报严重违法违规行为和重大风险隐患的有功人员按规定及时兑现奖励，并要依法保护举报人合法权益。建立完善医保基金社会监督员制度，支持动员社会各界参与监管。

五、提高认识，确保监管取得实效

（一）加强组织领导。始终把维护基金安全作为首要任务，实行医保基金监管“一把手”负责制，主要领导亲自抓，分管领导具体抓，要加强部署调度，协调解决基金监管实际问题和困难，确保基金监管工作顺利开展。

（二）周密安排部署。今年是医保基金监管规范年，从规范和完善医保基金管理和监督，确保基金安全的角度，认真开展基金监管专项治理行动。严格工作要求，严明工作纪律，务求工作实效，切忌走过场，重大事项及时向市局报告。

（三）从严从重查处。对违反协议的定点医药机构，要依据有关规定和协议约定，给予通报批评、警示约谈、限期整改、暂停拨付、暂停科室结算、暂停医（药）师服务资格、中止医药机构联网结算、暂停医药机构定点协议直至解除协议。对骗取医疗保障基金支出的定点医药机构及其工作人员、参保人员，由医疗保障行政部门责令退回骗取的医疗保障基金，并处骗取金额两倍以上五倍以下罚款。对有执业资格的直接主管人员和其他直接责任人员，医保部门可建议授予其执业资格的有关主管部门责令停业整顿，依法吊销执业（经营）许可证、吊销医（药）师执业资格，构成犯罪的，依法追究刑事责任。对存在欺诈骗保行为的公立医疗机构，追究其主要负责人领导责任、分管负责人直接责任。

（四）强化责任落实。全面落实基金监管行政执法责任制和问责制，强化廉洁自律、依法依规、公平公正监管。对忠于职守、履职尽责的，要给予表扬和鼓励；对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责；涉嫌违法犯罪的，移送司法机关依法处理。

附件：1.沙坪坝区医疗保障经办机构专项治理自查自纠工作方案

2.区医保经办机构自查自纠任务清单表

3.沙坪坝区医疗保障定点医疗机构专项治理工作方案

                                沙坪坝区医疗保障局

2020年5月15日

附件1

沙坪坝区医疗保障经办机构专项治理

自查自纠工作方案

按照重庆市医疗保障局《关于做2020年全市医疗保障基金监管工作的》（渝医保发〔2020〕30号）文件精神，我区医疗保障经办机构（以下简称经办机构）专项治理开展自查自纠，现结合实际，特制定本方案。

一、总体要求和目标

主要检查经办机构的内控管理工作，重点检查内审制度不健全，基金稽核不全面，履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医药机构费用，以及内部人员“监守自盗”“内外勾结”等行为，进一步规范经办机构管理服务行为。

二、自查自纠内容

对照《全市医疗保障经办机构专项治理工作方案》中的“检查内容”自查自纠，明确问题清单，落实整改措施。具体检查内容及分工详见附表。

      三、实施步骤

（一）准备阶段（2020年5月）

制定专项治理工作方案，明确自查自纠问题清单、具体工作要求等。

（二）自查自纠阶段（2020年5月至6月）

对照《全市医疗保障经办机构专项治理工作方案》中的“检查内容”进行自查自纠和整改落实。自查结束后，于2020年6月30日前，按要求向市医保局基金监管处书面报送自查报告，列明自查问题和整改落实情况（自查自纠相关数据的起止时间为区医保局成立成立至2020年5月31日）。

（三）市级抽查阶段（2020年8月至10月）

按照市医保局抽查工作安排，做好前期迎检对接，配合检查，落实整改措施。

四、工作要求

（一）严格自查自纠。各筹备组将各项工作落实到人头，做到全面排查，真正改进自身在服务行为及内部管理方面存在的问题和不足，防范重大风险。

（二）认真整改落实。对自查自纠过程中发现的问题按照有关要求按时完成整改，并将整改报告书面报市医保局。

（三）严肃追究责任。各筹备组对自查自纠工作重视不够，整改不力的，将严肃追责。

附件2

区医保经办机构自查自纠任务清单表

附件3

沙坪坝区医疗保障定点医疗机构专项治理工作方案

为继续深入推进打击欺诈骗保专项治理活动，建立打击欺诈骗保长效机制，实现打击欺诈骗保工作全覆盖、常态化，确保医疗保障基金安全。按照重庆市医疗保障局《关于做2020年全市医疗保障基金监管工作的》（渝医保发〔2020〕30号）文件要求，拟在全区范围内开展医疗保障定点医疗机构专项治理工作，现结合实际，制定本方案。

一、总体要求和目标

此次专项治理对象为全区医疗保障定点医疗机构。主要查处定点医疗机构骗取医疗保障基金、违反物价乱收费及不合理诊疗等违法违规行为，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为。

二、治理时间

2020年5月至2020年10月

三、治理内容

结合当前疫情防控实际，集中力量，重点治理以下违法违规行为：

（一）挂床住院、诱导住院；

（二）虚构医疗服务、伪造医疗文书票据；

（三）超标准收费、重复收费、串换项目收费、比照项目收费、分解收费等；

（四）不合理诊疗；

（五）其他违法违规行为。

四、工作安排

（一）准备阶段（2020年5月）

按照市医保局统一部署的专项治理工作，结合我区实际，通过对医疗机构上传医保系统数据进行分析和筛查，以及日常检查和举报投诉情况，对辖区内定点医疗机构执行医疗保障政策和履行医保服务协议情况进行摸底调查，明确自查自纠问题清单，形成定点医疗机构专项治理工作方案，并于2020年5月底前向市医保局报送工作方案。

1. 自查自纠阶段（2020年5月-6月）

组织本辖区的定点医疗机构对2018年1月1日—2020年5月1日的上传医保系统相关数据开展自查自纠，对查实的问题，提出整改措施，并形成自查报告。自查结束后，各定点医疗机构于2020年6月30日前书面报送自查报告，列明自查问题和整改落实情况。

1. 专项治理阶段（2019年6月-10月）

在全面加强对全区定点医疗机构医保服务行为监督检查的基础上，结合我区实际，集中力量，重点开展以下专项治理工作：

1.夜间查房。对现有开展住院服务的医疗机构全覆盖，根据前期夜查、举报投诉、网上审核及数据发生情况进行多次夜查。重点查看医保住院病人在院情况，并对人证卡进行抽查，可延伸病历等资料审核。重点查处虚假住院、挂床住院、空床住院及降低入院指征等违法违规行为。

2.日间查房。对现有开展住院服务的医疗机构全覆盖，重点查看医保住院病人在院情况，并对人证卡进行抽查，可延伸询问病人、病历等资料审核。重点查处虚假住院、挂床住院、空床住院及降低入院指征等违法违规行为。

3.涉及统筹支付的医疗机构专项治理。对所有开展住院服务的医疗机构全覆盖。

(1)药品、耗材进销存情况核查。分析上传数据，对使用数量最大或金额最高的药品及耗材进行进销存情况核查，重点检查是否存在虚增费用、虚构医疗等违法违规行为。

(2)中医理疗项目专项核查。对通过仪器设备才能完成的中医理疗项目进行全面核查：一是通过《注册表》检查其审批情况，二是查看其对照上传收费项目是否相符，三是结合《注册表》适用范围抽取有疑点的项目审核其是否存在过度医疗违规行为。

(3)分析上传数据，核查疑点项目。综合分析上传数据，药品重点核查违反医保限制、违反说明书规定及辅助药品明显滥用等行为，诊疗项目重点核查违反物价收费、违反医保限制收费等行为。

(4)加强特病监管。以2019年实发人数为基数，按比例抽取全年处方进行对照审核，并对其特病就医流程进行全覆盖现场核查，

4.医院及临床专家联组检查。为扩大专项治理力度，增加病历审核权威性，开展医院及临床专家联组检查。

(1)检查人员及被检查对象确定：由重庆市沙坪坝区人民医院、重庆市公共卫生医疗救治中心、重庆市沙坪坝区中医院、重庆市沙坪坝区陈家桥医院、重庆市沙坪坝区中西医结合医院、重庆东华医院、重庆嘉陵医院及重庆海吉亚肿瘤医院9家医院轮流牵头，按照“双随机、一公开”原则，对区内其他开展住院服务的医院进行随机抽取，确定被检查对象。组织市级教学医院对上述9家医院开展检查，按照被检查对象病历审核量确定临床专家人数。

（2）检查内容：

①病历审核：以2019年实发住院人次为基数，按照5%比例抽取病历进行现场审核。

②财务账册审核：针对民营医院，重点审核是否存在违规开展优惠活动等违法违规行为。

③其他检查项目：根据疑点数据分析及现场检查情况，由牵头医院及临床专家确定其他检查项目。

（四）市级抽查、飞行检查、交叉检查等其他检查（2020年8月至10月）。按照市局抽查复查工作部署，做好前期迎检工作，配合国家和市级现场检查。

（五）整顿处理总结（2020年10月至11月）

对检查出的违规违约事项，在具体协议服务机构现场检查结束后20个工作日内，严格按照政策规定和协议约定完成处理。对检查中发现自查自纠不到位，仍然存在违法违规使用医保基金行为的，依法从严处理，并公开曝光。

五、工作要求

（一）高度重视，加强组织领导。此次专项治理工作是加强医保基金监管的重要措施。各机构要提高政治站位，充分认识开展专项治理行动的重大意义，切实加强组织领导，实行“一把手”负责制，抓紧组织实施，确保顺利开展。

（二）严格自查，确保质量。各医保定点医疗机构要抽调专人负责此次自查工作，将各项工作落实到人头，做到全面排查、认真整改，真正改进自身在服务行为及内部管理方面存在的问题和不足。

（三）广泛参与，形成声势。充分利用各方力量，发动参保人员、社会各方、新闻媒体积极参与，举报问题线索，帮助查实查处。要加强宣传，对欺诈骗保行为形成强大的舆论氛围，形成“不敢骗、不能骗”的社会共识。

（四）依法依规，从严处理。对专项治理中查实的违规事项，应严格按照医疗保障政策及服务协议约定进行处理；对涉及欺诈骗保的，要加大打击力度，情节严重的直接解除医保服务协议；对涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。

（五）廉洁自律，遵守纪律。在专项治理工作中，要严格遵守检查纪律，严禁接受被检查对象的请客送礼等行为。

（六）及时汇报，稳妥有序。在落实检查和结果处理过程中，遇到重大事项，及时向市医保局报告。

沙医保发〔2020〕20号沙坪坝区医疗保障局关于做好2020年全区医疗保障基金监管工作的通知(2).doc

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