区医保局 - 重庆市沙坪坝区人民政府

重庆市医疗保障局办公室关于印发《重庆市国家医保谈判药品经办管理规程》的通知

来源：重庆市医疗保障局日期：2021-02-26

各区县（自治县）医疗保障局，两江新区社会保障局、高新区政务服务和社会事务中心、万盛经开区人力社保局，重庆铁路办事处，有关医药机构：

为落实好国家医保谈判药品政策，确保我市广大参保患者切实受益，按照《重庆市医疗保障局重庆市卫生健康委员会转发国家医保局国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（渝医保发〔2019〕92号）和《重庆市医疗保障局关于建立国家医保谈判药品门诊用药保障机制的通知》（渝医保发〔2020〕54号）等文件精神，市医保局制定了《重庆市国家医保谈判药品经办管理规程》，现印发给你们，请遵照执行。

重庆市医疗保障局办公室

2020年9月15日

（此件依申请公开）

重庆市国家医保谈判药品经办管理规程

第一章　总　则

第一条为做好国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）落地工作，确保广大参保患者切实受益，根据《重庆市医疗保障局重庆市卫生健康委员会转发国家医保局国家卫生健康委关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》（渝医保发〔2019〕92号，以下简称渝医保发〔2019〕92号）和《重庆市医疗保障局关于建立国家医保谈判药品门诊用药保障机制的通知》（渝医保发〔2020〕54号，以下简称渝医保发〔2020〕54号）等要求，制定本规程。

第二条本规程适用于全市各级医保部门和具备谈判药品认定、治疗和供药资质的医药机构对谈判药品落地的经办管理工作。

第三条市级医保部门负责全市谈判药品落地管理及对区县医保部门的业务指导工作，区县医保部门负责本辖区内谈判药品管理工作。

第二章　范围及目录管理

第四条根据渝医保发〔2019〕92号文件要求，对利妥昔单抗等40个谈判药品实行事前审查用药管理，具体药品名单详见附件1，审查内容包括资质认定、制定治疗使用方案、备案抽查制度等。

第五条根据渝医保发〔2020〕54号文件要求，对麦格司他等61个国谈门诊保障用药实行备案管理，具体药品名单详见附件2，备案内容包括定点医疗机构、责任医生和用药方案。

第六条对其他谈判药品建立使用监控、处方点评、集中备查制度。

第七条谈判药品范围根据国家医疗保障部门谈判情况实行动态更新，各定点医疗机构要严格执行谈判药品的限定支付范围和支付标准，不得扩大和调整。

第三章　机构和医师资格管理

第八条谈判药品用药资质认定和治疗机构、供药机构管理。

参保人使用谈判药品须经具备相应资质条件的医疗机构（以下简称“认定机构”）进行资格认定并在具备谈判药品治疗资质条件的医疗机构（以下简称“治疗机构”）进行治疗或经治疗机构开具处方后在定点的供药机构取药，否则不纳入医保报销范围。

（一）事前审查谈判药品认定机构必须符合以下条件：

1．纳入了重庆市医疗保险服务协议管理的定点医疗机构，具备相应的执业许可范围。

2．卫生健康行政主管部门认定的二级及以上综合性医疗机构或三级专科医疗机构，具备开展相关疾病的诊断能力，其中抗肿瘤药和免疫调节剂事前审查谈判药品认定机构应同时具备开展相关疾病基因检测能力。

已备案的事前审查谈判药品认定机构无需再次申请，具体认定机构名单见附件3。

（二）事前审查谈判药品治疗机构和国谈门诊保障用药资质认定、治疗机构必须符合以下条件：

1．纳入了重庆市医疗保险服务协议管理的定点医疗机构，具备相应的医疗机构执业许可范围。

2．卫生健康行政主管部门认定的二级及以上综合性医疗机构或三级专科医疗机构，具备开展相关药物的临床应用与不良反应监测能力。

3．国谈门诊保障用药的用药资质认定机构和定点治疗机构条件相同，并与事前审查谈判药品治疗机构条件保持一致。

已备案的事前审查谈判药品治疗机构无需再次申请，具体治疗机构名单见附件4。

（三）谈判药品供药机构必须符合以下条件之一：

1．重庆市谈判药品定点治疗机构或纳入特殊疾病定点药房管理的我市医疗保险定点零售药店。

2．符合《重庆市医疗保障局办公室关于开展国家医保谈判药品零售药店供给试点工作的通知》（渝医保办〔2020〕52号）相关要求的零售药店。目前谈判药品定点药店名单见附件5。

（四）认定、治疗、供药机构确定程序

各级医保经办机构统筹谈判药品用药资质认定、治疗、供药机构的服务规划，按照自愿申请、实地查看、集体研究、资料备案等程序确定谈判药品认定、治疗、供药机构。

1．自愿申请：符合上述规定条件的我市医保定点医药机构，自愿申请成为谈判药品使用认定、治疗、供药机构，填写《谈判药品使用认定、治疗、供药机构申请表》（详见附件6）和提交相应材料，向协议管理区县医保经办机构提出申请（市级协议管理医疗机构向市医保局提出申请）。

2．核实查看：各级医保经办机构应在正式受理申请后，对符合上述申报条件的申报单位完成核实查看，填写《申请谈判药品使用认定、治疗、供药机构核查记录表》（附件7），医保经办机构根据核查结果及时召开会议进行集体研究。

3．集体研究：各级医保经办机构应统筹考虑服务资源配置、服务能力以及参保人员就医意向等因素，选择服务质量好、管理规范的医药机构作为谈判药品认定、治疗、供药机构，并形成纳入谈判药品认定、治疗、供药机构管理的《会议纪要》。

各级医保经办机构应在收到机构完整申请资料后15个工作日内做出结论。

4．资料备案：各级医保经办机构对同意纳入谈判药品认定、治疗、供药机构的情况填写《谈判药品使用认定、治疗、供药机构备案情况表》（详见附件8），连同《会议纪要》报送市级医保经办机构备案，由市级医保经办机构统一向社会公开，并在医保信息系统中做好标识。

第九条谈判药品责任医师管理

（一）实行处方治疗医生责任制，制定使用方案和开具处方的医生必须为相关临床科室具有处方资格的中级职称及以上医师；处方医生必须严格根据药品使用说明书适应症和谈判药品使用要求用药。国谈门诊保障用药每个病人一个谈判药品只能选择相关专业1—2名责任医师，负责其谈判药品用药治疗方案的实施，非责任医师开具的相关药品处方医保基金不予支付。

（二）参保人在定点药店等供药机构取药时，供药机构应按处方药供药规范提供谈判药品供应，并负责核对处方、责任医师等相关信息的真实性，核对无误后按规定结算并配送相关药品。

第四章　参保人用药管理

第十条谈判药品使用资质认定。

我市参保人员需要使用谈判药品时（包括更换谈判药品），应先按以下程序取得谈判药品用药资质（以下简称“用药资质”）。

（一）资质认定申请。

参保人员自由选择到认定机构医保管理办公室（以下简称“医保办”）办理资质认定申请登记，同时提供以下资料：

1．《谈判药品使用申请表》（详见附件9，以下简称“申请表”）；

2．申请人应出示本人就医凭证和身份证原件（代理人需提供委托证明书、受委托人的身份证原件）；

3．申请时，应提供二级及以上医保协议医疗机构盖鲜章的疾病相关证明材料。

（二）资质申请受理。

医院医保办审核申请人身份，申请人与身份证、就医凭证原件一致的，通过申请；完善系统相关信息登记，并指定资质认定科室；将身份证、就医凭证复印件、医疗证明材料和申请表转资质认定科室，并督促相关科室及时进行资质认定工作。

（三）开展资质认定。

医院资质认定科室安排相关专业中级职称及以上医师，根据参保人员疾病诊断实际和医疗规范，以及谈判药品使用要求，结合参保人提供的相关医疗证明材料，做出参保人是否具备使用谈判药品的资质认定，认定结果经科室负责人审签后，连同相关认定资料反馈给医保办复核登记。

（四）认定信息传送。

医院医保办复核后将结果告知参保患者并反馈给科室责任医师，同时将符合条件参保人员相关信息（含医保使用方案、诊断依据及结论等）通过医保信息系统进行备案，备案成功后参保人自动取得用药资质，医保系统及时将参保人用药资质信息反馈参保地医保经办机构。用药资质有效期内城镇职工医保和城乡居民医保间互认。

第十一条患者取得用药资质后，应在谈判药品定点治疗机构中选择1所医院作为本人谈判药品定点治疗医院；因定点治疗机构临时缺药、参保人员住址变化等情况，参保人员可变更选定的定点治疗机构。特殊疾病门诊患者首次取得谈判药品用药资格时，其特殊疾病门诊定点治疗机构不受一年变更一次的限制。

第十二条谈判药品治疗使用程序：

（一）做好身份核验。治疗机构应做好就医参保人员身份核对，以及谈判药品使用资质核对，拒绝冒名就医。逐步推广电子医保凭证使用，强化身份核验和精准服务。

（二）按照规范施治。治疗机构责任治疗医师依据参保患者病情暨谈判药品目录备注内容规定制定出医保报销药品的使用方案（需提供病情诊断证据材料、使用理由、使用数量及时间，以下简称“医保使用方案”）和开具处方，经科室负责人审签确认。医保使用方案、诊断依据（含检查报告等）及结论等通过医疗保险信息系统传输至协议管理的医保经办机构备案。

责任治疗医师负责对参保患者治疗各阶段的医疗服务，包括诊断、开具处方、签署转诊意见和随诊跟踪；负责为参保患者病情发展后续用药评估确认；负责对参保患者进行特殊治疗流程的宣教、咨询。

各治疗机构要建立台账（包括姓名，社会保障卡号，主要诊断，使用药品名称，规格，使用疗程等），做好病案记录（详细记录患者的诊断、使用依据、疗效及副作用）备查。

第十三条我市参保人员在市外异地就医使用谈判药品报销处理。

（一）市外异地就医直接联网结算的处理：由就医地医疗机构根据全国异地就医联网直接结算要求结算。

（二）市外异地就医非直接联网结算的处理：市外非直接联网结算异地就医人员使用谈判药品，回参保地按我市相关规定手工报销。

第十四条我市参保人员在市内就医持治疗机构处方到定点供药机构购买谈判药品的报销处理。

参保人在治疗机构使用谈判药品应按规定直接联网结算，持治疗机构处方到定点供药机构购买谈判药品的，由供药机构按规定联网直接结算。

第十五条在我市就医的外省人员谈判药品报销处理。

在我市就医的外省医保参保人员，需要使用谈判药品的，由就医的医疗机构与患者协商，确定报销方式。需要联网结算的，按全国异地就医联网直接结算要求上传至异地就医结算平台；需要回参保地手工报销的，由参保人垫付相应医疗费用，医疗机构按规定向参保人提供相应发票、病历、费用清单等资料。

第五章　结算管理

第十六条区县医保经办机构要严格管理谈判药品认定机构和治疗机构。谈判药品治疗机构要建立谈判药品使用相关材料备案制，检查材料缺失或不真实的，发生的相关谈判药品医疗费用不予支付，并对其作出约谈、限期整改、暂停结算、拒付全部违约费用处理。

第十七条区县医保经办机构定期对取得资质的参保患者进行抽审，每月抽审率不低于30%，对抽审不合格的暂停或取消谈判药品用药待遇报销资格，同时追回已发生的医保基金；造成严重后果的，根据医疗机构服务协议追究相关单位责任。

第六章　附则

第十八条本规程自2020年9月15日起施行，此前规定与本规程不一致的，以本规程为准。

第十九条本规程由市医保局负责解释。

附件：1．实行医保报销事前审查的谈判药品名单

　2．实行备案管理的国谈门诊保障用药药品名单

　3．事前审查谈判药品认定机构名单

　　　4．事前审查谈判药品治疗机构和国谈门诊保障用药

　　　　治疗（认定）机构名单

　5．谈判药品定点药店名单

　6．谈判药品使用认定、治疗、供药机构申请表

　7．申请谈判药品使用认定、治疗、供药机构核查记

　　　　录表

　8．谈判药品使用认定、治疗、供药机构备案情况表

　9．谈判药品使用申请表

附件1

实行医保报销事前审查的谈判药品名单

序号	药品名称	剂型	医保属性	备注	协议有效期
1	利妥昔单抗	注射剂	乙类	限复发或耐药的滤泡性中央型淋巴瘤(国际工作分类B、C和D亚型的B细胞非霍奇金淋巴瘤)，CD20阳性Ⅲ-Ⅳ期滤泡性非霍奇金淋巴瘤，CD20阳性弥漫大B细胞性非霍奇金淋巴瘤；支付不超过8个疗程。
2	硼替佐米	注射剂	乙类	限多发性骨髓瘤、复发或难治性套细胞淋巴瘤患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。
3	阿比特龙	口服常释剂型	乙类	限转移性去势抵抗性前列腺癌、新诊断的高危转移性内分泌治疗敏感性前列腺癌。
4	来那度胺	口服常释剂型	乙类	限曾接受过至少一种疗法的多发性骨髓瘤的成年患者，并满足以下条件：1、每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2、由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方。
5	奥曲肽	微球注射剂	乙类	限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。	2019年1月1日至2020年12月31日
6	阿扎胞苷	注射剂	乙类	成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。	2019年1月1日至2020年12月31日
7	西妥昔单抗	注射剂	乙类	限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。	2019年1月1日至2020年12月31日
8	贝伐珠单抗	注射剂	乙类	限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。	2020年1月1日至2021年12月31日
9	尼妥珠单抗	注射剂	乙类	限与放疗联合治疗表皮生长因子受体（EGFR）表达阳性的III/IV期鼻咽癌。	2020年1月1日至2021年12月31日
10	曲妥珠单抗	注射剂	乙类	限以下情况方可支付：1.HER2阳性的转移性乳腺癌；2.HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗，支付不超过12个月；3.HER2阳性的转移性胃癌患者。	2020年1月1日至2021年12月31日
11	帕妥珠单抗	注射剂	乙类	限以下情况方可支付，且支付不超过12个月：1.HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗。2.具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。	2020年1月1日至2021年12月31日
12	信迪利单抗	注射剂	乙类	限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患者。	2020年1月1日至2021年12月31日
13	厄洛替尼	口服常释剂型	乙类	限表皮生长因子受体（EGFR）基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者。	2020年1月1日至2021年12月31日
14	阿法替尼	口服常释剂型	乙类	1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。	2019年1月1日至2020年12月31日
15	奥希替尼	口服常释剂型	乙类	限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。	2019年1月1日至2020年12月31日
16	安罗替尼	口服常释剂型	乙类	限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。	2019年1月1日至2020年12月31日
17	克唑替尼	口服常释剂型	乙类	限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。	2019年1月1日至2020年12月31日
18	塞瑞替尼	口服常释剂型	乙类	接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。	2019年1月1日至2020年12月31日
19	阿来替尼	口服常释剂型	乙类	限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。	2020年1月1日至2021年12月31日
20	培唑帕尼	口服常释剂型	乙类	限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。	2019年1月1日至2020年12月31日
21	阿昔替尼	口服常释剂型	乙类	限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。	2019年1月1日至2020年12月31日
22	索拉非尼	口服常释剂型	乙类	限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。	2020年1月1日至2021年12月31日
23	瑞戈非尼	口服常释剂型	乙类	1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。	2019年1月1日至2020年12月31日
24	舒尼替尼	口服常释剂型	乙类	1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST)；3.不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。	2019年1月1日至2020年12月31日
25	阿帕替尼	口服常释剂型	乙类	限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。	2020年1月1日至2021年12月31日
26	呋喹替尼	口服常释剂型	乙类	限转移性结直肠癌患者的三线治疗。	2020年1月1日至2021年12月31日
27	吡咯替尼	口服常释剂型	乙类	限表皮生长因子受体2（HER2）阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗。	2020年1月1日至2021年12月31日
28	尼洛替尼	口服常释剂型	乙类	限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期成人患者，或对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期或加速期成人患者。	2019年1月1日至2020年12月31日
29	伊布替尼	口服常释剂型	乙类	1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗；2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。	2019年1月1日至2020年12月31日
30	维莫非尼	口服常释剂型	乙类	治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。	2019年1月1日至2020年12月31日
31	芦可替尼	口服常释剂型	乙类	限中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）的患者。	2020年1月1日至2021年12月31日
32	伊沙佐米	口服常释剂型	乙类	1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。	2019年1月1日至2020年12月31日
33	培门冬酶	注射剂	乙类	儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。	2019年1月1日至2020年12月31日
34	重组人血管内皮抑制素	注射剂	乙类	限晚期非小细胞肺癌患者。	2020年1月1日至2021年12月31日
35	西达本胺	口服常释剂型	乙类	限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。	2020年1月1日至2021年12月31日
36	依维莫司	口服常释剂型	乙类	限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。5.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。	2020年1月1日至2021年12月31日
37	地塞米松	玻璃体内植入剂	乙类	限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿患者，并应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。	2020年1月1日至2021年12月31日
38	康柏西普	眼用注射液	乙类	限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。	2020年1月1日至2021年12月31日
39	阿柏西普	眼内注射溶液	乙类	限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。	2020年1月1日至2021年12月31日
40	雷珠单抗	注射剂	乙类	限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。	2020年1月1日至2021年12月31日

附件2

实行备案管理的国谈门诊保障用药药品名单

序号	通用名	剂型	限定支付范围	适用病种	所需证明材料
1	麦格司他	口服常释剂型	限C型尼曼匹克病患者。	C型尼曼匹克病	1.病情诊断证明书；2.基因检测显示（NPC1 和/或 NPC2）突变；3.临床表现；4.血常规。
2	司来帕格	口服常释剂型	限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。	肺动脉高压	1.病情诊断证明书；2.右心导管检查或至少2次超声心动图。
3	重组人凝血因子Ⅶa	注射剂	限以下情况方可支付：1、凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU的先天性血友病患者。2、获得性血友病患者。3、先天性FⅦ缺乏症患者。4、具有GPIIb-IIIa和/或HLA抗体和既往或现在对血小板输注无效或不佳的血小板无力症患者。	先天性血友病	1.病情诊断证明书；2.检查报告须符合下列两项：1）凝血因子Ⅷ或Ⅸ的活性降低，2）凝血因子Ⅷ或Ⅸ的抑制物>5BU。
				获得性血友病	1.病情诊断证明书；2.凝血因子、凝血功能检查符合获得性血友病。
				先天性FⅦ缺乏症	1.病情诊断证明书；2.Ⅶ因子活性检测或基因检测报告。
				血小板无力症	1.病情诊断证明书；2.GPIIb-IIIa和/或HLA抗体检查报告；3.既往或现在对血小板输注无效或不佳的病史资料。
4	波生坦	口服常释剂型	32mg/片（分散片）限3-12岁特发性或先天性肺动脉高压患者；125mg/片限WHO功能分级II级- IV级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。	肺动脉高压	1.病情诊断证明书；2.右心导管检查或2次以上超声心动图。
5	罗沙司他	口服常释剂型	限慢性肾脏病引起贫血的患者。	肾性贫血	1.病情诊断证明书；2.血常规；3.肾功能检查。
6	利奥西呱	口服常释剂型	限以下情况方可支付：1.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手术的CTEPH，且（WHO FC）为II-III的患者； 2.动脉性肺动脉高压（PAH）且（WHO FC）为 II-III患者的二线用药。	肺动脉高压	1.病情诊断证明书；2.右心导管检查或至少2次超声心动图；3.术后持续性或复发性慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）或不能手术的CTEPH的病史资料；4.动脉性肺动脉高压需提供3个月以上一线药物治疗病史，提示治疗效果不佳。
7	马昔腾坦	口服常释剂型	限WHO功能分级II级-III级的肺动脉高压（WHO第1组）的患者。	肺动脉高压	1.病情诊断证明书；2.右心导管检查或至少2次超声心动图。
8	沙库巴曲缬沙坦	口服常释剂型	限慢性心力衰竭（NYHA II-IV级）患者，首次处方时应有射血分数降低的证据。	慢性心力衰竭（NYHA II-IV级）	1.病情诊断证明书；2.首次处方提供超声心动图报告。
9	奥曲肽	微球注射剂	限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。	肢端肥大症	1.病情诊断证明书；2.血清生长激素（GH）或胰岛素样生长因子（IGF）-1检测报告；3.影像学检查报告；4.肢端肥大临床表现的病历资料。
9	奥曲肽	微球注射剂	限胃肠胰内分泌肿瘤、肢端肥大症，按说明书用药。	胃、肠、胰内分泌肿瘤	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学或内镜检查报告；4.免疫组织化学标志物检测报告。
10	泊沙康唑	口服液体剂	限以下情况方可支付：1.预防移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者有重度粒细胞缺乏的侵袭性曲霉菌和念球菌感染。2.伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌病。3.接合菌纲类感染。	移植后（干细胞及实体器官移植）及恶性肿瘤患者重度粒细胞缺乏	1.病情诊断证明书：移植后（干细胞及实体器官移植）或恶性肿瘤重度粒细胞缺乏；2.血常规报告。
				伊曲康唑或氟康唑难治性口咽念珠菌感染	1.病情诊断证明书；2.伊曲康唑或氟康唑治疗无效的病史资料；3.口咽念珠菌阳性检查报告。
				接合菌纲类感染	1.病情诊断证明书；2.接合菌纲类感染阳性检查报告。
11	贝达喹啉	口服常释剂型	限耐多药结核患者。	结核病	1.病情诊断证明书；2.耐多药结核病的药物敏感性检测报告；3.耐多药的病史资料。
12	德拉马尼	口服常释剂型	限耐多药结核患者。	结核病	1.病情诊断证明书；2.耐多药结核病的药物敏感性检测报告；3.耐多药的病史资料。
13	艾尔巴韦格拉瑞韦	口服常释剂型	限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。	慢性丙型病毒性肝炎	1.病情诊断证明书；2.血常规、肝功能、HCV-RNA、HCV基因分型和病史资料。
14	来迪派韦索磷布韦	口服常释剂型	限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型的慢性丙型肝炎患者。	慢性丙型病毒性肝炎	1.病情诊断证明书；2.血常规、肝功能、HCV-RNA、HCV基因分型和病史资料。
15	索磷布韦维帕他韦	口服常释剂型	限经HCV基因分型检测确诊为基因1b型以外的慢性丙型肝炎患者。	慢性丙型病毒性肝炎	1.病情诊断证明书；2.血常规、肝功能、HCV-RNA、HCV基因分型和病史资料。
16	艾考恩丙替	口服常释剂型	限艾滋病病毒感染。	艾滋病	1.病情诊断证明书；2.HIV 抗体或抗原检测报告。
17	雷替曲塞	注射剂	限氟尿嘧啶类药物不耐受的晚期结直肠癌患者。	结直肠癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.影像学检查报告（无病理学报告时）；4.氟脲嘧啶不能耐受病史资料。
18	阿扎胞苷	注射剂	成年患者中1.国际预后评分系统（IPSS）中的中危-2及高危骨髓增生异常综合征（MDS)；2.慢性粒-单核细胞白血病（CMML)；3.按照世界卫生组织（WHO）分类的急性髓系白血病（AML）、骨髓原始细胞为20-30%伴多系发育异常的治疗。	骨髓增生异常综合征	1.病情诊断证明书；2.血常规、骨髓检查报告。
				慢性粒-单核细胞白血病	1.病情诊断证明书；2.血液及骨髓检查报告。
				急性髓系（性）白血病	1.病情诊断证明书；2.血液及骨髓检查报告。
19	西妥昔单抗	注射剂	限RAS基因野生型的转移性结直肠癌。	转移性结直肠癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告（无病理学报告时）；4.RAS基因检测报告。
20	贝伐珠单抗	注射剂	限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。	转移性结直肠癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.影像学检查报告（无病理学报告时）。
20	贝伐珠单抗	注射剂	限晚期转移性结直肠癌或晚期非鳞非小细胞肺癌。	非鳞非小细胞肺癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.影像学检查报告（无病理学报告时）。
21	尼妥珠单抗	注射剂	限与放疗联合治疗表皮生长因子受体(EGFR)表达阳性的Ⅲ/Ⅳ期鼻咽癌。	鼻咽癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.EGFR阳性表达报告；4.放疗联合治疗方案。
22	曲妥珠单抗	注射剂	限以下情况方可支付：1.HER2阳性的转移性乳腺癌； 2.HER2阳性的早期乳腺癌患者的辅助和新辅助治疗，支付不超过12个月； 3.HER2阳性的转移性胃癌患者。	乳腺癌	转移性乳腺癌：1.病情诊断证明书；2.病理学检查或影像学检查报告；3.HER2阳性表达。早期乳腺癌：1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达。
22	曲妥珠单抗	注射剂		胃癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达；4.证明为转移性胃癌的影像学或病理学资料。
23	帕妥珠单抗	注射剂	限以下情况方可支付，且支付不超过12个月： 1.HER2阳性的局部晚期、炎性或早期乳腺癌患者的新辅助治疗。2.具有高复发风险HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。	乳腺癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.HER2阳性表达；4.新辅助治疗后须有局部晚期、炎性或早期的影像学检查或病历资料；辅助治疗须具有高复发风险早期病历资料。
24	信迪利单抗	注射剂	限至少经过二线系统化疗的复发或难治性经典型霍奇金淋巴瘤的患者。	经典型霍奇金淋巴瘤	1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3. 既往接受过二线系统化疗、复发或难治的病史资料。
25	厄洛替尼	口服常释剂型	限表皮生长因子受体（EGFR）基因敏感突变的晚期非小细胞肺癌患者。	非小细胞肺癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.EGFR基因检测敏感突变。
26	阿法替尼	口服常释剂型	1.具有EGFR基因敏感突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌，既往未接受过EGFR-TKI治疗。2.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的局部晚期或转移性鳞状组织学类型的非小细胞肺癌。	非小细胞肺癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.EGFR基因检测敏感突变。
26	阿法替尼	口服常释剂型		肺鳞癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.含铂化疗期间或化疗后疾病进展的病史资料。
27	奥希替尼	口服常释剂型	限既往因表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展，并且经检验确认存在EGFR T790M 突变阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌成人患者。	非小细胞肺癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.EGFR T790M 突变阳性报告；5.表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂（TKI）治疗时或治疗后出现疾病进展的病史资料。
28	安罗替尼	口服常释剂型	限既往至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。	非小细胞肺癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.既往至少接受过2种系统化疗出现进展或复发病史资料。
29	克唑替尼	口服常释剂型	限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者或 ROS1阳性的晚期非小细胞肺癌患者。	非小细胞肺癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.符合下列两项之一：（1）生物分子标志物检测ALK阳性；（2）生物分子标志物检测ROS1阳性(FISH或PCR或NGS方法）。
30	塞瑞替尼	口服常释剂型	接受过克唑替尼治疗后进展的或者对克唑替尼不耐受的间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。	非小细胞肺癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告（无病理学报告时）；4.克唑替尼治疗后进展或者对克唑替尼不耐受的病史资料；5.生物分子标志物检测ALK阳性。
31	阿来替尼	口服常释剂型	限间变性淋巴瘤激酶（ALK）阳性的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者。	非小细胞肺癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告（无病理学报告时）；4.生物分子标志物检测ALK阳性。
32	培唑帕尼	口服常释剂型	限晚期肾细胞癌患者的一线治疗和曾经接受过细胞因子治疗的晚期肾细胞癌的治疗。	肾细胞癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告（无病理学报告时）；4.一线治疗或曾经接受过细胞因子治疗的病史证明资料。
33	阿昔替尼	口服常释剂型	限既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的进展期肾细胞癌(RCC)的成人患者。	肾细胞癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.肿瘤进展符合RECIST标准；4.既往接受过一种酪氨酸激酶抑制剂或细胞因子治疗失败的病史资料。
34	索拉非尼	口服常释剂型	限以下情况方可支付：1.不能手术的肾细胞癌。2.不能手术或远处转移的肝细胞癌。3.放射性碘治疗无效的局部复发或转移性、分化型甲状腺癌。	肾细胞癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.不能手术的病史资料。
				肝细胞癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查或影像学报告；3.不能手术的：需提供病史资料；远处转移的：需提供影像学或病理学检查报告。
				分化型甲状腺癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.放射性碘治疗无效局部复发的：需提供病史资料；放射性碘治疗无效转移的：需提供影像学或病理学检查报告。
35	瑞戈非尼	口服常释剂型	1.肝细胞癌二线治疗；2.转移性结直肠癌三线治疗；3.胃肠道间质瘤三线治疗。	肝细胞癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.一线药物治疗失败或不能耐受的病史资料。
				转移性结直肠癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.一线、二线药物治疗失败或不能耐受的病史资料。
				胃肠道间质瘤	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.一线、二线药物治疗失败或不能耐受的病史资料。
36	舒尼替尼	口服常释剂型	1.不能手术的晚期肾细胞癌（RCC)；2.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠间质瘤（GIST）；3.不可切除的，转移性高分化进展期胰腺神经内分泌瘤（pNET）成人患者。	肾细胞癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.不能手术的病史资料。
				胃肠间质瘤	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受的病史资料。
				胰腺神经内分泌瘤	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.不可手术切除的病史资料。
37	阿帕替尼	口服常释剂型	限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。	胃腺癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.既往接受过至少两种系统化疗后疾病进展或复发的病史资料；4.证明为晚期的影像学或病理学检查报告
37	阿帕替尼	口服常释剂型	限既往至少接受过2种系统化疗后进展或复发的晚期胃腺癌或胃-食管结合部腺癌患者。	胃-食管结合部腺癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.既往接受过至少两种系统化疗后疾病进展或复发的病史资料；4.证明为晚期的影像学或病理学检查报告。
38	呋喹替尼	口服常释剂型	限转移性结直肠癌患者的三线治疗。	结直肠癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告（无病理学报告时）；4.一线、二线药物治疗失败或不能耐受的病史资料。
39	吡咯替尼	口服常释剂型	限表皮生长因子受体2（HER2）阳性的复发或转移性乳腺癌患者的二线治疗。	乳腺癌	1.病情诊断证明书；2.病理学或影像学检查；3.HER2阳性表达；4. 一线药物治疗病史资料。
40	尼洛替尼	口服常释剂型	限治疗新诊断的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期成人患者，或对既往治疗（包括伊马替尼）耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性白血病（Ph+ CML）慢性期或加速期成人患者。	慢性髓性白血病	1.病情诊断证明书；2.血液及骨髓检查报告；3.费城染色体阳性和（或）BCR/ABL融合基因检查阳性；4.既往接受过治疗（包括伊马替尼）出现耐药或不耐受的病史资料。
41	伊布替尼	口服常释剂型	1.既往至少接受过一种治疗的套细胞淋巴瘤（MCL）患者的治疗；2.慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）患者的治疗。	套细胞淋巴瘤	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.既往至少接受过一种治疗的病史资料。
				慢性淋巴细胞白血病	1.病情诊断证明书；2.血常规；3.骨髓细胞检查报告。
				小淋巴细胞淋巴瘤	1.病情诊断证明书；2、病理学检查报告。
42	维莫非尼	口服常释剂型	治疗经CFDA批准的检测方法确定的BRAF V600 突变阳性的不可切除或转移性黑色素瘤。	黑色素瘤	1.病情诊断证明书；2.病理学检查报告；3.影像学检查报告；4.经CFDA批准的检测方法确定BRAF检测 V600 突变阳性；5.不可切除的病史资料。
43	芦可替尼	口服常释剂型	限中危或高危的原发性骨髓纤维化（PMF）、真性红细胞增多症继发的骨髓纤维化（PPV-MF）或原发性血小板增多症继发的骨髓纤维化（PET-MF）的患者。	原发性骨髓纤维化	1、病情诊断证明书；2.骨髓病理学检查。
43	芦可替尼	口服常释剂型		继发性骨髓纤维化	1、病情诊断证明书；2.骨髓病理学检查；3.继发性骨髓纤维化需提供真性红细胞增多症或原发性血小板增多症病史资料。
44	伊沙佐米	口服常释剂型	1.每2个疗程需提供治疗有效的证据后方可继续支付；2.由三级医院血液专科或血液专科医院医师处方；3.与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种。	多发性骨髓瘤	1.病情诊断证明书；2.骨髓细胞形态学或病理学检查或M蛋白检查结果；3.符合下列条件之一：贫血、肾功能损害、高钙血症、骨损害、骨髓浆细胞≥60%、受累轻链/非受累轻链>100、PET-CT或核磁共振（MRI）提示病灶>5毫米。
45	培门冬酶	注射剂	儿童急性淋巴细胞白血病患者的一线治疗。	儿童急性淋巴细胞白血病	1.病情诊断证明书；2.骨髓检查报告。
46	奥拉帕利	口服常释剂型	限铂敏感的复发性上皮性卵巢癌、输卵管癌或原发性腹膜癌患者。	卵巢癌	1.病情诊断证明书；2.病理学或影像学检查；3.铂敏感的病史资料。
				输卵管癌	1.病情诊断证明书；2.病理学或影像学检查；3.铂敏感的病史资料。
				原发性腹膜癌	1.病情诊断证明书；2.病理学或影像学检查；3.铂敏感的病史资料。
47	重组人血管内皮抑制素	注射剂	限晚期非小细胞肺癌患者。	非小细胞肺癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.影像学检查报告。
48	西达本胺	口服常释剂型	限既往至少接受过1次全身化疗的复发或难治的外周T细胞淋巴瘤（PTCL）患者。	复发或难治外周T细胞淋巴瘤（PTCL）	1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.既往至少接受过一次全身化疗的复发或难治的病史资料。
49	硫培非格司亭	注射剂	限前次化疗曾发生重度中性粒细胞减少合并发热的患者。	重度中性粒细胞减少症	1.病情诊断证明书；2.前次化疗的病史资料；3.血常规；4.发热的病历或体温记录资料。
50	托法替布	口服常释剂型	限诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗 3-6个月疾病活动度下降低于50%者，并需风湿病专科医师处方。	类风湿性关节炎	1.病情诊断证明书；2.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；3.传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%病史资料。
51	特立氟胺	口服常释剂型	限常规治疗无效的多发性硬化患者。	多发性硬化	1.病情诊断证明书；2.影像学(头颅或脊髓MRI)；3.VEP或ABR或SEP电生理检查报告或脑脊液检查报告；4.常规治疗无效的病史资料。
52	依维莫司	口服常释剂型	限以下情况方可支付：1.接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的晚期肾细胞癌成人患者。2.不可切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的（中度分化或高度分化）进展期胰腺神经内分泌瘤成人患者。3.无法手术切除的、局部晚期或转移性的、分化良好的、进展期非功能性胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤患者。4.不需立即手术治疗的结节性硬化症相关的肾血管平滑肌脂肪瘤（TSC-AML)成人患者。5.不能手术的结节性硬化症相关的室管膜下巨细胞星型细胞瘤的患者。	肾细胞癌	1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.既往接受舒尼替尼或索拉非尼治疗失败的病史资料；4.证明为晚期的影像学或病理学检查报告。
				胰腺神经内分泌瘤	1.病情诊断证明书；2.病理学检查；3.不可切除的：需提供病史资料；局部晚期或转移性的：需提供影像学或病理学检查报告；进展期需提供疾病进展期病历资料。
				胃肠道或肺源神经内分泌肿瘤	1.病情诊断证明书；2.无法手术切除的：需提供病史资料；局部晚期或转移性的、分化良好的：需提供影像学或病理学检查报告；进展期需提供疾病进展期病历资料。
				肾血管平滑肌脂肪瘤	1.病情诊断证明书；2.病理学或影像学检查；3.无需立即手术的病史资料。
				巨细胞星型细胞瘤	1.病情诊断证明书；2.病理学或影像学检查；3.不能手术的病史资料。
53	阿达木单抗	注射剂	限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的中重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。	类风湿性关节炎	1.病情诊断证明书；2.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；3.手和腕后前位的X片或CT或MRI显示骨质侵蚀或明确的骨质疏松；4.传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%病史资料。
				强直性脊柱炎	1.病情诊断证明书；2.影像学检查；3.NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%病史资料。
				斑块状银屑病	1.病情诊断证明书；2.临床表现；3.对环孢霉素、甲氨蝶呤、光化学疗法或其他系统治疗无效、禁忌或不耐受的慢性中重度斑块型银屑病病史资料。
54	英夫利西单抗	注射剂	限以下情况方可支付：1.诊断明确的类风湿关节炎经传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%者；诊断明确的强直性脊柱炎（不含放射学前期中轴性脊柱关节炎）NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%者；并需风湿病专科医师处方。2.对系统性治疗无效、禁忌或不耐受的重度斑块状银屑病患者，需按说明书用药。3.克罗恩病患者的二线治疗。4.中重度溃疡性结肠炎患者的二线治疗。	类风湿性关节炎	1.病情诊断证明书；2.类风湿因子阳性或抗环瓜氨酸抗体阳性或抗角蛋白抗体阳性；3.传统DMARDs治疗3-6个月疾病活动度下降低于50%病史资料。
				强直性脊柱炎	1.病情诊断证明书；2.影像学检查；3.NSAIDs充分治疗3个月疾病活动度下降低于50%病史资料。
				斑块状银屑病	1.病情诊断证明书；2.临床表现；3.对环孢霉素、甲氨蝶呤、光化学疗法或其他系统治疗无效、禁忌或不耐受的慢性重度斑块型银屑病病史资料。
				克罗恩病	1.病情证明书；2.影像学或内镜检查检查报告；3.病理学检查报告；4.经传统治疗（糖皮质激素或免疫抑制剂）无效或不能耐受的病史资料
				溃疡性结肠炎	1.病情诊断证明书；2.影像学检查报告；3.sutherland疾病活动指数提示中、重度活动；4.一线治疗的病史资料。
55	奥马珠单抗	注射剂	限经吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后，仍不能有效控制症状的中至重度持续性过敏性哮喘患者，并需IgE（免疫球蛋白E）介导确诊证据。	过敏性哮喘	1.病情诊断证明书；2.IgE检测报告；3.经中到大剂量吸入型糖皮质激素和长效吸入型β2-肾上腺素受体激动剂治疗后仍不能有效控制症状病史资料；4.中至重度持续性过敏性哮喘的病史资料。
56	他氟前列素	滴眼剂		开角型青光眼	1.病情诊断证明书；2.前房角镜报告。
57	地塞米松	玻璃体内植入剂	限视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿患者，并应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付5支，每个年度最多支付2支。	视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿	1.病情诊断证明书；2. 血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）检查报告；3.病眼基线矫正视力0.05-0.5。
58	康柏西普	眼用注射液	限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。	湿性年龄相关性黄斑变性	1.病情诊断证明书； 2. 血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）检查报告； 3. 病眼基线矫正视力0.05-0.5。
				糖尿病性黄斑水肿
				脉络膜新生血管病
59	阿柏西普	眼内注射溶液	限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力 0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付 9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。	湿性年龄相关性黄斑变性	1.病情诊断证明书； 2.血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）检查报告； 3.病眼基线矫正视力0.05-0.5。
59	阿柏西普	眼内注射溶液		糖尿病性黄斑水肿
60	雷珠单抗	注射液	限以下疾病：1.50岁以上的湿性年龄相关性黄斑变性（AMD）；2.糖尿病性黄斑水肿（DME）引起的视力损害；3.脉络膜新生血管（CNV）导致的视力损害；4.继发于视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿引起的视力损害。应同时符合以下条件：1.需三级综合医院眼科或二级及以上眼科专科医院医师处方；2.首次处方时病眼基线矫正视力0.05-0.5；3.事前审查后方可用，初次申请需有血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）证据；4.每眼累计最多支付9支，第1年度最多支付5支。阿柏西普、雷珠单抗和康柏西普的药品支数合并计算。	湿性年龄相关性黄斑变性	1.病情诊断证明书； 2.血管造影或OCT（全身情况不允许的患者可以提供OCT血管成像）检查报告； 3.病眼基线矫正视力0.05-0.5。
				糖尿病性黄斑水肿
				脉络膜新生血管病
				视网膜静脉阻塞（RVO）的黄斑水肿
61	地拉罗司	口服常释剂型		β-地中海贫血	1.病情诊断证明书；2.输血的病史资料；3.血常规、血红蛋白电泳和（或）地贫相关基因检测；4.血清铁蛋白。
61	地拉罗司	口服常释剂型		输血依赖性疾病所致的铁过载	1.病情诊断证明书（其他输血依赖性疾病：包括髓系肿瘤、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、其他遗传性贫血）；2.输血的病史资料；3.血清铁蛋白。

附件3

事前审查谈判药品认定机构名单

序号	医疗机构编号	医疗机构名称	医院等级	认定资格		所属经办机构
序号	医疗机构编号	医疗机构名称	医院等级	恶性肿瘤用药	眼科用药	所属经办机构
1	10001	重庆市中医院（道门口院部）	三级	是	是	市本级
2	10002	重庆市人民医院（三院院区）	三级	是	是	渝中区
3	10003	重庆市第四人民医院	三级	是	是	渝中区
4	10006	重庆市人民医院（中山院区）	三级	是	是	渝中区
5	10007	重庆肿瘤医院	三级	是	是	市本级
6	10008	重庆市妇幼保健院	三级	是	否	渝中区
7	10010	重庆市中医院	三级	否	是	市本级
8	10017	重庆医科大学附属第一医院	三级	是	是	市本级
9	10018	重庆医科大学附属第二医院	三级	是	是	市本级
10	10019	陆军军医大学第一附属医院	三级	是	是	市本级
11	10020	陆军军医大学第二附属医院	三级	是	是	市本级
12	10021	陆军特色医学中心	三级	是	是	市本级
13	10022	中国人民解放军第九五八医院	三级	否	是	江北区
14	10030	重庆市红十字会医院（江北区人民医院）	二级	是	否	江北区
15	10038	九龙坡区人民医院	二级	是	否	九龙坡区
16	10045	武警重庆市总队医院	三级	是	是	南岸区
17	10046	重庆市第五人民医院	三级	是	是	南岸区
18	10238	重庆两江新区第一人民医院	二级	是	否	两江新区
19	10411	重庆爱尔眼科医院	三级	否	是	江北区
20	10448	渝北区人民医院	二级	是	否	渝北区
21	10449	渝北区中医院	二级	是	否	渝北区
22	10450	渝北区妇幼保健院	二级	是	否	渝北区
23	10533	重庆医科大学附属儿童医院	三级	是	是	市本级
24	10544	重庆市第九人民医院	三级	是	是	北碚区
25	10546	北碚区中医院	三级	否	是	北碚区
26	10718	重庆市长寿区人民医院	三级	是	是	长寿区
27	10723	重庆市长寿区妇幼保健计划生育服务中心	二级	是	否	长寿区
28	10777	石柱土家族自治县人民医院	二级	是	否	石柱县
29	10778	石柱土家族自治县中医院	二级	是	否	石柱县
30	10815	巫山县人民医院	二级	是	否	巫山县
31	10948	合川区中西医结合医院	二级	是	否	合川区
32	10956	合川区人民医院	二级	是	否	合川区
33	11059	重庆黔江民族医院	三级	否	是	黔江区
34	11065	重庆市黔江中心医院	三级	是	是	黔江区
35	11069	重庆市大足区人民医院	三级	是	是	大足区
36	11167	垫江县人民医院	三级	是	是	垫江县
37	11168	垫江县中医院	三级	否	是	垫江县
38	11201	云阳县人民医院	二级	是	否	云阳县
39	11202	云阳县中医院	三级	是	否	云阳县
40	11307	忠县中医医院	二级	是	否	忠县
41	11312	忠县人民医院	二级	是	否	忠县
42	11367	重庆市涪陵区妇幼保健院	二级	是	否	涪陵区
43	11397	重庆市涪陵区中医院	三级	否	是	涪陵区
44	11399	重庆市涪陵中心医院	三级	是	是	涪陵区
45	11403	重庆三峡中心医院	三级	是	是	万州区
46	11410	重庆市万州区第一人民医院	二级	是	否	万州区
47	11414	重庆市万州区妇幼保健院	二级	是	否	万州区
48	11573	重庆医科大学附属大学城医院	三级	否	是	市本级
49	11580	重庆市江津区中心医院	三级	是	是	江津区
50	11651	重庆市荣昌区人民医院	二级	是	否	荣昌区
51	11722	璧山区人民医院	二级	是	是	璧山区
52	11743	重庆市永川区人民医院	二级	是	否	永川区
53	11744	重庆医科大学附属永川医院	三级	是	是	市本级
54	11745	永川区中医院	三级	是	是	永川区
55	11863	重庆市开州区人民医院	三级	是	是	开州区
56	11939	重庆市綦江区人民医院	二级	是	是	綦江区
57	12007	重庆市铜梁区人民医院	二级	是	否	铜梁区
58	12022	重庆市铜梁区中医院	二级	是	否	铜梁区
59	12047	南川区人民医院	二级	是	是	南川区
60	18559	重庆普瑞眼科医院有限公司	二级	否	是	渝中区
61	66589	重庆医科大学附属第三医院（捷尔医院）	三级	是	是	市本级
62	67378	重庆华厦眼科医院	二级	否	是	江北区
63	68396	重庆北碚爱尔眼科医院	二级	否	是	北碚区
64	68781	重庆眼视光眼科医院	三级	否	是	渝中区
65	69200	重庆永川爱尔眼科医院	二级	否	是	永川区
66	70143	重庆北部宽仁医院	三级	是	是	两江新区

附件4

事前审查谈判药品治疗机构和

国谈门诊保障用药治疗（认定）机构名单

序号	医疗机构编号	医疗机构名称	医院等级	治疗资格		所属经办机构
序号	医疗机构编号	医疗机构名称	医院等级	恶性肿瘤用药	眼科用药	所属经办机构
1	10001	重庆市中医院（道门口院部）	三级	是	是	市本级
2	10002	重庆市人民医院（三院院区）	三级	是	是	渝中区
3	10003	重庆市第四人民医院	三级	是	是	渝中区
4	10004	重庆市第六人民医院	二级	是	否	南岸区
5	10006	重庆市人民医院（中山院区）	三级	是	是	渝中区
6	10007	重庆肿瘤医院	三级	是	是	市本级
7	10008	重庆市妇幼保健院	三级	是	否	渝中区
8	10010	重庆市中医院	三级	是	是	市本级
9	10012	重庆医科大学附属口腔医院	三级	是	否	市本级
10	10015	重庆市人民医院（江北院区）	三级	是	否	江北区
11	10017	重庆医科大学附属第一医院	三级	是	是	市本级
12	10018	重庆医科大学附属第二医院	三级	是	是	市本级
13	10019	陆军军医大学第一附属医院	三级	是	是	市本级
14	10020	陆军军医大学第二附属医院	三级	是	是	市本级
15	10021	陆军特色医学中心	三级	是	是	市本级
16	10022	中国人民解放军第九五八医院	三级	是	是	江北区
17	10030	重庆市红十字会医院（江北区人民医院）	二级	是	否	江北区
18	10032	重庆市江北区中医院	二级	是	否	江北区
19	10035	重庆市南岸区人民医院	二级	是	否	南岸区
20	10036	重庆市大渡口区人民医院	二级	是	否	大渡口区
21	10037	重庆市沙坪坝区人民医院	二级	是	否	沙坪坝区
22	10038	九龙坡区人民医院	二级	是	否	九龙坡区
23	10040	重庆望江医院	二级	是	否	江北区
24	10044	中国人民武装警察部队重庆市消防总队医院	二级	是	否	两江新区
25	10045	武警重庆市总队医院	三级	是	是	南岸区
26	10046	重庆市第五人民医院	三级	是	是	南岸区
27	10047	重庆市南岸区中医院	二级	是	否	南岸区
28	10048	重庆市高新区人民医院	二级	是	否	九龙坡
29	10057	重庆三博江陵医院	二级	是	否	江北区
30	10059	重庆三博长安医院	二级	是	否	江北区
31	10061	重庆骑士医院	二级	是	否	江北区
32	10068	重庆市东南医院	二级	是	否	南岸区
33	10071	重庆市九龙坡区中西医结合医院	二级	是	否	九龙坡区
34	10072	重庆西南铝医院	二级	是	否	九龙坡区
35	10074	重庆建设医院	二级	是	否	九龙坡区
36	10075	重庆市第十三人民医院	二级	是	否	九龙坡区
37	10080	重庆市九龙坡区中医院	三级	是	否	九龙坡区
38	10086	重庆市九龙坡区第二人民医院	二级	是	否	九龙坡区
39	10091	重庆市沙坪坝区中西医结合医院	二级	是	否	沙坪坝区
40	10093	重庆东华医院	二级	是	否	沙坪坝区
41	10094	重庆嘉陵医院	二级	是	否	沙坪坝区
42	10109	重钢总医院	二级	是	否	大渡口区
43	10121	重庆市南岸区中西医结合医院	二级	是	否	南岸区
44	10138	重庆市南岸区铜元局街道社区卫生服务中心	二级	是	否	南岸区
45	10142	重庆市沙坪坝区陈家桥医院	二级	是	否	沙坪坝区
46	10154	重庆市沙坪坝区中医院	二级	是	否	沙坪坝区
47	10238	重庆两江新区第一人民医院	二级	是	否	两江新区
48	10411	重庆爱尔眼科医院	三级	否	是	江北区
49	10448	渝北区人民医院	二级	是	否	渝北区
50	10449	渝北区中医院	二级	是	否	渝北区
51	10450	渝北区妇幼保健院	二级	是	否	渝北区
52	10451	渝北区第二人民医院	二级	是	否	渝北区
53	10492	巴南区人民医院	二级	是	否	巴南区
54	10494	巴南区第二人民医院	二级	是	否	巴南区
55	10533	重庆医科大学附属儿童医院	三级	是	是	市本级
56	10544	重庆市第九人民医院	三级	是	是	北碚区
57	10546	北碚区中医院	三级	是	是	北碚区
58	10571	天府矿务局职工总医院	二级	是	否	北碚区
59	10679	重庆医科大学附属金山医院	三级	是	否	市本级
60	10718	重庆市长寿区人民医院	三级	是	是	长寿区
61	10719	重庆市长寿区中医院	二级	是	否	长寿区
62	10723	重庆市长寿区妇幼保健计划生育服务中心	二级	是	否	长寿区
63	10777	石柱土家族自治县人民医院	二级	是	否	石柱县
64	10778	石柱土家族自治县中医院	二级	是	否	石柱县
65	10815	巫山县人民医院	二级	是	是	巫山县
66	10822	巫山县中医院	二级	是	否	巫山县
67	10829	重庆市万盛经济技术开发区人民医院	二级	是	否	万盛经开区
68	10831	重庆南桐矿业有限责任公司总医院	二级	是	否	万盛经开区
69	10882	秀山县人民医院	二级	是	否	秀山县
70	10883	秀山县中医医院	二级	是	否	秀山县
71	10898	巫溪县人民医院	二级	是	否	巫溪县
72	10903	天府矿业局三汇职工医院	二级	是	否	合川区
73	10948	合川区中西医结合医院	二级	是	否	合川区
74	10950	合川区中医院	二级	是	否	合川区
75	10956	合川区人民医院	二级	是	否	合川区
76	10965	合川区妇幼保健计划生育服务中心	二级	是	否	合川区
77	10997	梁平区人民医院	二级	是	否	梁平区
78	10998	梁平区中医医院	二级	是	否	梁平区
79	11059	重庆黔江民族医院	三级	是	是	黔江区
80	11065	重庆市黔江中心医院	三级	是	是	黔江区
81	11069	重庆市大足区人民医院	三级	是	是	大足区
82	11070	大足区中医院	二级	是	否	大足区
83	11130	彭水苗族土家族自治县人民医院	二级	是	否	彭水县
84	11133	彭水苗族土家族自治县中医院	二级	是	否	彭水县
85	11154	重庆市武隆区中医院	二级	是	否	武隆区
86	11156	重庆市武隆区人民医院	二级	是	否	武隆区
87	11167	垫江县人民医院	三级	是	是	垫江县
88	11168	垫江县中医院	三级	是	是	垫江县
89	11201	云阳县人民医院	二级	是	否	云阳县
90	11202	云阳县中医院	三级	是	否	云阳县
91	11212	云阳县双江人民医院	二级	是	否	云阳县
92	11307	忠县中医医院	二级	是	否	忠县
93	11312	忠县人民医院	二级	是	否	忠县
94	11316	奉节县人民医院	二级	是	否	奉节县
95	11317	奉节中医院	二级	是	否	奉节县
96	11342	涪陵建峰医院	二级	是	否	涪陵区
97	11367	重庆市涪陵区妇幼保健院	二级	是	否	涪陵区
98	11384	涪陵区人民医院	二级	是	否	涪陵区
99	11397	重庆市涪陵区中医院	三级	是	是	涪陵区
100	11399	重庆市涪陵中心医院	三级	是	是	涪陵区
101	11403	重庆三峡中心医院	三级	是	是	万州区
102	11407	重庆市万州区人民医院	二级	是	否	万州区
103	11408	重庆市万州区中医院	二级	是	否	万州区
104	11409	重庆市万州区中西结合医院	二级	是	否	万州区
105	11410	重庆市万州区第一人民医院	二级	是	否	万州区
106	11411	重庆市万州区第五人民医院	二级	是	否	万州区
107	11412	重庆三峡医药高等专科学校附属医院	二级	是	否	万州区
108	11414	重庆市万州区妇幼保健院	二级	是	否	万州区
109	11415	重庆市万州区妇幼保健院周家坝分院	二级	是	否	万州区
110	11416	重庆市万州区妇幼保健院百安坝分院	二级	是	否	万州区
111	11444	万州爱瑞阳光眼科医院	二级	否	是	万州区
112	11467	丰都县人民医院	二级	是	否	丰都县
113	11471	丰都县中医院	二级	是	否	丰都县
114	11573	重庆医科大学附属大学城医院	三级	是	是	市本级
115	11580	重庆市江津区中心医院	三级	是	是	江津区
116	11583	重庆市江津区中医院	三级	是	否	江津区
117	11584	重庆市江津区第二人民医院	二级	是	否	江津区
118	11585	重庆市江津区妇幼保健院	二级	是	否	江津区
119	11586	〇九四职工医院	二级	是	否	江津区
120	11635	重庆市荣昌区妇幼保健院	二级	是	否	荣昌区
121	11645	重庆市荣昌区中医院	二级	是	否	荣昌区
122	11648	重庆市永荣矿业有限公司总医院	二级	是	否	荣昌区
123	11651	重庆市荣昌区人民医院	二级	是	否	荣昌区
124	11678	重庆市潼南区人民医院	二级	是	否	潼南区
125	11681	重庆市潼南区中医院	二级	是	否	潼南区
126	11694	重庆市潼南区妇幼保健计划生育服务中心	二级	是	否	潼南区
127	11722	璧山区人民医院	二级	是	否	璧山区
128	11723	璧山区中医院	二级	是	否	璧山区
129	11743	重庆市永川区人民医院	二级	是	是	永川区
130	11744	重庆医科大学附属永川医院	三级	是	是	市本级
131	11745	永川区中医院	三级	是	是	永川区
132	11858	重庆市开州区中医院	二级	是	否	开州区
133	11863	重庆市开州区人民医院	三级	是	是	开州区
134	11873	重庆市开州区妇幼保健院	二级	是	否	开州区
135	11932	重庆市綦江区中医院	二级	是	否	綦江区
136	11937	重庆市綦江区妇幼保健院	二级	是	否	綦江区
137	11939	重庆市綦江区人民医院	二级	是	是	綦江区
138	12007	重庆市铜梁区人民医院	二级	是	否	铜梁区
139	12022	重庆市铜梁区中医院	二级	是	否	铜梁区
140	12047	南川区人民医院	二级	是	是	南川区
141	12050	南川区中医医院	二级	是	否	南川区
142	12054	南川区宏仁医院	二级	是	否	南川区
143	18559	重庆普瑞眼科医院有限公司	二级	否	是	渝中区
144	65323	重庆三峡中心医院江南分院	三级	是	否	万州区
145	66589	重庆医科大学附属第三医院（捷尔医院）	三级	是	是	市本级
146	66684	重庆宏仁一医院有限公司	二级	是	否	南川区
147	66966	秀山县养怡康复医院	二级	是	否	秀山县
148	67222	秀山创友骨科医院	二级	是	否	秀山县
149	67378	重庆华厦眼科医院	二级	否	是	江北区
150	67493	重庆瑞慈医院	二级	是	否	北碚区
151	67787	重庆两江民生医院	二级	是	否	两江新区
152	68343	永川爱瑞阳光眼科医院	二级	否	是	永川区
153	68396	重庆北碚爱尔眼科医院	二级	否	是	北碚区
154	68781	重庆眼视光眼科医院	三级	否	是	渝中区
155	69200	重庆永川爱尔眼科医院	二级	否	是	永川区
156	69302	万州爱尔眼科医院	三级	否	是	万州区
157	70143	重庆北部宽仁医院	三级	是	是	两江新区
158	70205	长寿区爱尔眼科医院	二级	否	是	长寿区

附件5

谈判药品定点药店名单

序号	医疗机构编号	医疗机构名称	地址	所属经办机构
1	33886	国药控股关怀直达重庆健康管理有限公司大坪店	重庆市渝中区长江支路25号1楼	渝中区
2	20002	重庆和平药房连锁有限责任公司渝中心连锁店	渝中区民族路128号	渝中区
3	22075	重庆市万州区中兴医药有限责任公司药品平价超市	万州区白岩路4号	万州区

附件6

谈判药品使用认定、治疗、供药机构申请表

申请机构名称（章）：申请日期：年月日

医保定点医疗机构编号		等级
机构地址
法定代表人（姓名）		联系电话
负责人		联系电话
工作联系人		联系电话
谈判药品认定医疗机构申请	（填写药品名称）
谈判药品治疗医疗机构申请	（填写药品名称）
谈判药品供药机构申请	（填写药品名称）
服务能力基本情况

附件7

申请谈判药品使用认定、治疗、供药机构

核查记录表

核查医疗机构（医药机构）名称：

医保定点医疗机构编号

序号	申请类别	查看内容	查看方法	结果
1	抗肿瘤药及免疫调节剂的使用认定机构条件	是否为卫生健康行政主管部门认定的二级及以上医疗机构	现场查看相关证件的正、副本原件	是□ 否□
2		是否具备开展基因检测项目相应技术资质和实力	现场查看	是□ 否□
3		是否具备治疗恶性肿瘤（化学治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）相应技术资质和实力	查看主要服务项目；	是□ 否□
4	眼血管病用药的使用认定机构条件	是否为卫生健康行政主管部门认定的三级综合医院或二级及以上眼科专科医院	现场查看相关证件的正、副本原件	是□ 否□
5	眼血管病用药的使用认定机构条件	是否具备相应眼血管病用药使用的能力	现场查看	是□ 否□
6	抗肿瘤药及免疫调节剂的使用治疗机构条件	是否为卫生健康行政主管部门认定的二级及以上医疗机构	现场查看相关证件的正、副本原件	是□ 否□
7	抗肿瘤药及免疫调节剂的使用治疗机构条件	是否开展了使用相应抗肿瘤药及免疫调节剂治疗恶性肿瘤（化学治疗、放射治疗、同位素治疗、介入治疗、中医治疗）的治疗项目内容	查看主要服务项目	是□ 否□
8	眼血管病用药的使用治疗机构条件	是否为卫生健康行政主管部门认定的二级及以上开设有眼科的医院。	现场查看相关证件的正、副本原件	是□ 否□
9	眼血管病用药的使用治疗机构条件	是否开展了相应眼血管病用药使用的治疗项目内容	查看主要服务项目	是□ 否□
10	供药机构条件	是否为相关行政主管部门认定的机构。	现场查看相关证件的正、副本原件	是□ 否□
12		是否具备药品管理能力（是否细化）		是□ 否□
13		是否具备统筹基金直接结算能力		是□ 否□

核查医疗机构（医药机构）签名：

医保经办机构检查人员签名（至少两名）：

日期：年月日

附件8

谈判药品使用认定、治疗、供药机构备案情况表

区县医保经办机构(章)：

序号	医疗机构编号	医疗机构名称	认定资格□治疗资格□供药资格□
序号	医疗机构编号	医疗机构名称	恶性肿瘤用药	眼科用药	其它

单位负责人：部门负责人：经办人：联系电话：

附件9

谈判药品使用申请表

申请日期：年月日

姓名		性别		年龄
社会保障卡号		身份证号
人员类别	职工医保居民医保	参保属地
工作单位		联系电话
家庭住址		疾病名称
申请谈判药品名称		参保人签字
认定机构		医保办确认	（章）年月日
资质认定机构鉴定意见	鉴定意见（包括是否应该使用申请的谈判药品，建议用法用量及疗程，可加附页）：治疗医师：科室负责人：医保办（盖章）：年月日
医保经办机构意见	审核意见：经办人：负责人：（盖章）年月日

注：1．此表由参保人申请时填写。

　　2．需提供的材料:身份证、社保卡、诊断证明、检查报告（其中，使用肿瘤靶向药物的患者，以基因检测结果为指征的，应提交具备检测技术资质医疗机构出具的基因检测报告）。

　　3．本表私自涂改或复印无效。

重庆市医疗保障局办公室关于印发《重庆市国家医保谈判药品经办管理规程》的通知.docx

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